Медикаментозное лечение больных с ИБС

Лечение пациентов с ИБС в основном преследует две стратегии. Одна их них нацелена на этиопатогенетические механизмы развития ИБС, то есть воздействует на липидный спектр и тормозит атеросклеротические процессы. А другая имеет симптоматический характер, то есть снимает острые клинические проявления, способствует адаптации сердца к нагрузке и замедляет развитие негативное сценария заболевания.
В клинической практике в основном используют 5 классов гиполипидемических препаратов (см. Таблицу 8).
Таблица 8. Сравнительная эффективность пяти классов гиполипидемических препаратов
Эффекты Секвестран-ты желчных кислот Никотино-вая кислота Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы
Производные фиброевой кислоты Эзетимиб
Снижение концентрации ЛПНП ++++ +++ +++++ - +++
Повышение концентрации ЛПВП + ++++ + ++ +
Снижение концентрации ТГ - ++++ + +++ -
Снижение концентрации липопротеина (а) - +++ - - -
Секвестранты желчных кислот относятся к ионообменным смолам и представителями этой группы являются: холестирамин, колестипол, колезевелам и др.). Холестирамин действует в просвете кишечника и используется в большой дозе до 32 г/сутки, что приводит к заметным побочным эффектам, в том числе повышению уровня ТГ (при длительном приеме). Однако его часто применяют при поражении печени и почек, так как он не всасывается в кровь.
Никотиновая кислота очень хорошо влияет на липидный спектр крови: снижает концентрацию ХС ЛПНП, ТГ, ЛП(а) и повышает уровень ЛПВП, однако ее препараты также следует принимать в высоких дозах, отчего никотиновая кислота плохо переносится.
При повышении уровня ТГ настоятельно рекомендуется применять препараты фиброевой кислоты – клофибрат, безафибрат, гемфиброзил, фенофибрат и другие. Например, фенофибрат снижает концентрацию ТГ на 40-50%, а холестерина на 20-25%. Его назначаю в дозе 145 мг 1 раз в сутки.
Статины, или ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы произвели революцию в лечении атеросклероза и ИБС. Они назначаются в небольших дозах (5-80 мг/сутки) и очень эффективно снижают самый атерогенный класс липопротеинов ЛПНП. Показано также, что статины снижают уровень ТГ и повышают содержание ЛПВП. Современная фармакологическая промышленность выпускает 8 видов статинов: ловастатин, симвастатин, правастатин, флювастатин, аторвастатин, розувастатин, питавастатин. Липобай был снят с производства из-за выраженных побочных эффектов. Все статины ингибируют ключевой фермент синтеза холестерина – ХС-ГМГ-КоА-редуктазу.
Эзетимиб – препятствует всасыванию холестерина в тонком кишечнике, эффективен как элемент монотерапии, так и в комплексе со статинами. Эзетимиб часто комбинируют с симвастатином, что усиливает эффект последнего [14].
В тяжелых случаях наследственной дислипидемии, когда эффективность диеты и фармакотерапии резко снижена, прибегают к селективным способам ЛПНП-афереза: иммуносорбции и плазмофильтрации через специальные полупроницаемые фильтры (декстрансульфатцеллюлозу)

. В ряде государств используют метод экстракорпорального удаления ЛПНП с помощью гепарина, который агрегирует значительную часть ЛПНП (до 60%) в кислой среде.
Самым последним и эффективным из предложенных методов лечения дислипидемий стала терапия моноклональными антителами. Препарат Эволокумаб (Репат) представляет собой моноклональные антитела, ингибирующие белок PCSK9, который связывается с рецепторами ЛПНП в печени и вызывает их деструкцию. Эволокумаб снижает холестерин липопротеинов низкой плотности на 54-80%. При этом частота побочных эффектов очень низкая [14].
Хорошо показал себя в клинических испытаниях такой препарат, как мексидол (мельдоний), значительно снизивший риск сердечно-сосудистых осложнений. Мексидол является антигипоксантом и антиоксидантом, он улучшает реологические свойства крови и антиагрегационную способность тромбоцитов, активирует аэробный гликолиз и снижает угнетение цикла Кребса в условиях гипоксии, активирует энергосинтез в митохондриях, стабилизирует клеточные мембраны. Описано антиатерогенное действие мексидола, его способность тормозить перекисное окисление липидов и протекторное действие в отношении атерогенеза. В клинических тестах прием мексидола быстро приводил к снижению уровня ХС ЛПНП до целевых значений, а, кроме того, падал уровень триглицеридов [36].
Многие кардиологи назначают пациентам с ИБС предуктал, который является единственным миокардиальным протектором, имеющим достаточную доказательную базу для использования в качестве антиангинального средства. Обычно предуктал назначают в суточной дозе 70 мг для длительного приема. На фоне терапии предукталом улучшается функция сердечного выброса, снижается частота сердечных приступов, улучшается переносимость физической нагрузки [32].
Важнейшим направлением в стратегии лечения ИБС является улучшение прогноза для пациентов с ИБС. Сегодня научно установлено, что помимо хирургических вмешательства улучшить прогноз для таких больных могут следующие группы лекарственных препаратов:
Дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель);
Гиполипидемические средства (статины);
Бета-адреноблокаторы (для лиц, перенесших инфаркт миокарда);
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (рамиприл, престариум А).
В исследованиях HOPE было доказано, что назначение рамиприла позволяло снижать относительный риск инфаркта миокарда на 23% у пациентов, относящихся к высокой группе риска. Остальные препараты их приведенного списка также существенно снижают риски осложнений для пациентов с ИБС [12].
Хорошие результаты дает лечение пациентов с ЧСС более 60 ударов в минуту комбинация таких препаратов, как бета-блокаторы, Кораксана и негидропиридиновых антагонистов кальция (верапамил, дилтиазем)