Скрининговая оценка ультразвуковой анатомии плода

Адекватная эхографическая оценка большинства внутренних органов плода при трансабдоминальном сканировании возможна начиная с 20 недели беременности и является обязательным составным компонентом скринингового исследования. Задачей скринингового рутинного исследования (I уровень) является не столько точная идентификация конкретного вида порока, сколько исключение эхографических признаков врожденных пороков развития плода. Поэтому предлагаемая схема обследования плода получила название дифференциально-диагностического поиска врожденных пороков развития методом исключения. Это означает, что исследователь, последовательно изучая различные органы плода, исключает пороки развития на основании констатации их нормального эхографического изображения. При выявлении патологических отклонений пациентка направляется на комплексное обследование в центр пренатальной диагностики (II уровень).
Скрининговая ультразвуковая оценка анатомии плода обычно проходит по следующей схеме:
1) визуализация поперечных сечений головки на различных уровнях;
2) исследование структур лица;
3) оценка позвоночника плода при продольном и поперечном сканировании;
4) визуализация поперечного сечения грудной клетки с изучением четырехкамерного среза сердца и легких плода;
5) продольное сечение туловища плода для оценки диафрагмы;
6) исследование передней брюшной стенки;
7) визуализация желудка, печени, селезенки, кишечника;
8) оценка почек и мочевого пузыря;
9) исследование костей конечностей плода.
При изучении поперечных сечений головки плода первоначально исключается аномальная форма («лимон», «клубника», «банан», выраженная долихо- и брахицефалия) и двойной контур головки (рис. 23).
Рисунок 23. Поперечное сечение головки плода
(А) Spina bifida в шейном отделе позвоночника («лимон»)
(Б) Трисомия 18 («клубника»)
Избыточная шейная складка, оцениваемая на уровне измерения БПР головки, считается патологической при величине более 6 мм от наружного контура затылочной кости до наружного контура кожи в сроки от 16 до 21 недели (рис. 24).
Рисунок 24. Измерение избыточной шейной складки у плода с трисомией 21
Целостность костей свода черепа должна определяться на всем протяжении (рис. 25).
Рисунок 25. Поперечное сечение головки плода при акрании. Видно отсутствие костей свода черепа
Среди внутричерепных структур оцениваются М-эхо, полость прозрачной перегородки, зрительные бугры и ножки мозга, полушария мозжечка, большая цистерна, боковые желудочки. Следует отметить, что передне-задний размер большой цистерны не должен превышать 10 мм, так же как и ширина боковых желудочков (рис

. 26).
Рисунок 26. Поперечное сечение головки плода при расширении большой цистерны. Передне-задний размер большой цистерны составляет 15 мм (указано стрелками)
Исследование структур лица плода осуществляют при изучении его профиля (рис. 27).
Рисунок 27. Сагиттальное сечение аномального профиля плода. Отмечается выраженная микрогнатия
При этом особое внимание уделяется оценке глазниц, верхней и нижней челюстям. При подозрении на гипо- или гипертелоризм производят определение экстра- и интраорбитальных диаметров при поперечном сканировании головки на уровне глазниц (рис. 28).
Рисунок 28. Определение экстра- и интраорбитальных размеров.
х…х – экстраорбитальный размер
+…+ - интраорбитальный размер
Позвоночник плода следует оценивать на всем протяжении, так как врожденные пороки могут обнаруживаться в любом его отделе. Чаще они представлены объемными образованиями (рис. 29).
Рисунок 29. Визуализация позвоночника плода
(А) Кистозная форма spina bifida, исходящая из шейного отдела позвоночника плода (указана стрелкой)
(Б) Крестцово-копчиковая тератома солидного строения (указана стрелкой)
При поперечном сканировании грудной клетки плода первоначально исключаются плевральный и перикардиальный выпоты (рис. 30).
Рисунок 30. Поперечное сечение грудной клетки плода при выраженном левостороннем плевральном выпоте: 1 – сердце; 2 – плевральный выпот
Легкие плода, в среднем занимающие 2/3 площади поперечного сечения грудной клетки, имеют однородную эхогенность (рис. 31).
Рисунок 31. Поперечное сечение грудной клетки плода во втором триместре беременности: 1 – легкие; 2 – четырехкамерный срез сердца
Особое внимание необходимо уделять четырехкамерному срезу сердца, оценка которого позволяет исключить до 80% врожденных пороков. В последние годы дополнительным обязательным сечением для исключения аномалий магистральных артерий стал срез, называемый «круг и колбаса» (рис. 32).
Рисунок 32. Сечение сердца «круг и колбаса»: 1 – аорта; 2 – легочный ствол
Диафрагма при продольном сечении туловища визуализируется в виде гипоэхогенной линейной структуры между органами грудной клетки и брюшной полости (рис. 33).
Рисунок 33. Продольное сканирование туловища плода. Стрелкой указана диафрагма
Это сечение в третьем триместре беременности используется для оценки зрелости легких плода на основании сопоставления их эхогенности с эхогенностью печени. Кроме этого, данная плоскость позволяет обнаружить аномальные формы грудной клетки плода (рис