Организация и методы исследования

На I этапе для проведения обследования и изучения структуры стоматологической заболеваемости в течение 2017-2020 гг. было обследовано 128 больных зрелого возраста обоих полов (табл.1). Нами при заключении информированного согласия проведено анкетирование всех опрашиваемых зрелого возраста на предмет выявления основных данных о пациентах и выявления уровня мотивации к профилактике заболеваний полости рта (Приложение 2,3). Результаты вносились в специально созданную базу данных, формирование сводных таблиц проводилось с помощью программы MS Ехсеl.
Таблица 1
Характеристика контингента обследованных, n (%)
Возраст испытуемых, лет Пол
Мужчины Женщины
% %
45-50 лет 21,3 43,6
50-55 лет 13,3 21,8
Всего 34,6 65,4
Все больные, включенные в стоматологическое обследование, были разделены на 2 группы в зависимости от возраста, согласно рекомендациям ВОЗ (1963.). К I группе вошли 75 обследованных зрелых людей (45-50 лет), II группу составили 53 человека зрелого возраста (50-55 лет). Распределение лиц зрелого возраста от общего количества обследованных по признаку был следующим: I группа - 23 мужчины (21,3%) и 52 женщины (43,6%), II группа - 17 (13,3%) и 36 (21,8%), соответственно. При обследовании пациентов обеих возрастных групп была проведена оценка их стоматологического и соматического статуса.
Стоматологическое обследование пациентов было проведено в соответствии со стандартной схемой, которая включала сбор анамнеза: возраст больного, наличие и характер жалоб, продолжительность от начала заболевания, возможные причины возникновения заболевания, наличие периодов обострения или ремиссии с их продолжительностью, опрос относительно соблюдения пациентом основных правил гигиенического ухода за полостью рта, наличие сопутствующей патологии и т.д., после чего проводили объективное стоматологическое обследование больных зрелого возраста. При внешнем осмотре обращали внимание на цвет кожных покровов, наличие рубцов, асимметрии лица за счет возможного отека, пареза лицевого нерва, состояние регионарных лимфатических узлов, пропорции лица, выраженность носогубных складок и подбородка. Осмотр полости рта начинали с преддверия, при этом отмечали цвет слизистой оболочки полости рта, выраженность уздечек, наличие дополнительных тяжей, глубину преддверия, характер прикуса, окклюзии, состояние зубов и зубных рядов, наличие местных факторов риска.
Определяли примерное время начала заболевания, а также наличие факторов, которые могли бы быть началом его развития и прогрессирования. Обращали внимание на уровень гигиенической подготовки и соблюдения правил гигиены полости рта. Проводили оценку общего состояния здоровья пациентов на основании анамнеза и выводов, сделанных врачом соответствующего профиля.
Полученные данные заносили в медицинскую стоматологическую карту больного (форма 043/у) и разработанной Г.Ф. Белоклицкой «Карты пародонтологического обследования» (Приложение 1) [21].
Все больные были первично осмотрены и обследованы в соответствии с методикой D. Barnes (1962), во время которого оценивали состояние твердых тканей зубов, пародонтологический статус, наличие ортопедических конструкций.
У каждого пациента подсчитывали количество кариозных, запломбированных и удаленных зубов, затем суммировали полученные данные и определяли индекс КПУ (кариес, пломба, удаленный зуб). Согласно рекомендациям ВОЗ (1997), 3-5 - об умеренной, 1-2 - о низкой [26].
Диагностику заболеваний тканей пародонта проводили, согласно классификации М. Ф. Данилевского [27].
При оценке пародонтологического статуса при объективном стоматологическом обследовании пациентов обращали внимание на цвет, консистенцию и контур десны. Проводили измерения глубины пародонтальных карманов (ПК), выявляли наличие рецессии и определяли величину потери эпителиального прикрепления (ПЭП).
С помощью градуированного пародонтального зонда определяли глубину ПК вертикальной оси зуба в 6 точках с дистально-буккальной и дистально-лингвальной, буккальной и лингвальной, медиально-буккальной и медиально-лингвальной сторон. Глубина ПК от 2,0 мм до 4 мм свидетельствует о ГП I степени, от 4 мм до 6 мм - II степени, более 6 мм - III степени. Измерение рецессии (расстояние от эмалево-цементной границы зуба к маргинальному участку десен) выполняли с вестибулярной и оральной поверхностей. Определение ПЭП (расстояние от эмалево-цементной границы зуба до дна ПК) проводили в 6 вышеупомянутых точках (ВОЗ, 1995). Величину ПК, рецессии десны и ПЭП оценивали в мм.
Наличие воспаления десен и его интенсивность оценивали с помощью пробы Шиллера-Писарева и папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (РМА) за модификацией Парма (C. Parma, 1960), индекс оценивали в процентах, где интенсивность воспалительного равна:
- величина РМА до 25% - легкая степень гингивита;
- величина РМА 25-50% - средняя степень гингивита;
- величина РМА 50% - тяжелая степень гингивита.
Выраженность воспалительного процесса, его локализацию определяли с помощью пробы Шиллера-Писарева. Для этого край десны обрабатывали ватным тампоном с йодсодержащим раствором. Пробу оценивали в баллах:
1 балл (отрицательная проба) - слабо-желтый цвет десен, воспаление отсутствует;
2 балла (слабоположительная проба) - светло-коричневый цвет десен, незначительное воспаление;
3 балла (положительная проба) - темно-коричневый цвет десны, значительное воспаление.
Интенсивность кровоточивоcти десен, количество и характер экссудата с ПК определяли по модификации Г. Ф. Белоклицкой (1996):
1 балл - незначительная кровоточивость (экссудация) - при зондировании десен выделяется капля крови, а при давлении, начиная со дна ПК, - капля гноя;
2 балла - умеренная кровоточивость (экссудация) - тонкая полоска крови (навоза);
3 балла - спонтанная кровоточивость (экссудация).
Патологическая подвижность зубов определяли в баллах по шкале Миллера:
I степень - отклонение зуба в вестибуло-оральном направлении на 1 мм по отношению к коронке соседнего зуба;
II степень - отклонение зуба в вестибуло-оральном направлении более чем на 1 мм по отношению к коронке соседнего зуба с появлением подвижности в медиодистальном направлении;
III степень - присоединение подвижности в вертикальном направлении.
Для объективной оценки гигиенического состояния ПР использовали модифицированные индексы.
По индексу Грин-Вермильона (1964) делали вывод о наличии мягкого зубного налета, оценку которого проводили по трехбалльной шкале, где 1 балл - зубной налет покрывает не более 1/3 поверхности коронки зуба; 2 балла - от 1/3 до 2/3 поверхности коронки зуба и 3 балла - более 2/3 поверхности коронки зуба.
Оценка гигиены ПР следующая:
0 - 0,6 балла - хороший уровень гигиены ПР;
0,7 - 1,6 балла - удовлетворительный уровень гигиены ПР;
1,7 - 2,5 балла - неудовлетворительный уровень гигиены ПР;
Более 2,6 баллов - плохой уровень гигиены ПР при отсутствии регулярного гигиенического ухода.
По значениям индекса Турески (1970) определяли наличие зубной бляшки путем окраски зубов (вестибулярную, языковую (небную) поверхность) раствором Шиллера-Писарева и оценивали в баллах:
0 баллов - отсутствие окраски;
1 балл - отдельные участки зубной бляшки в пришеечной области;
2 балла - тонкая непрерывная полоска, шириной до 1 мм в пришеечной области;
3 балла - зубная бляшка, шириной более чем 1 мм, но менее 1/3 коронки зуба;
4 балла - зубная бляшка покрывает от 1/3 до 2/3 поверхности коронки зуба;
5 баллов - зубная бляшка покрывает более 2/3 поверхности коронки зуба.
За норму были приняты значения, которые не превышали 1,1-1,5 балла, величина же более 2,6 балла и более свидетельствовала об отсутствии регулярного ухода за ПР.
С помощью индекса О'Лири (1972) определяли наличии зубного камня.
Индекс раздражение О'Лири не требует окраски, его оценивают в баллах по наличиюопределенного количества зубного камня:
0 баллов - отсутствие зубного камня;
1 балл - небольшое количество зубного камня, не распространяется более чем на 2 мм от десневого края;
2 балла – наддесеный зубной камень покрывает от 1/3 до 1/2 поверхности коронки зуба;
3 балла - наддесенный зубной камень покрывает более чем 1/2 поверхности коронки зуба;
4 балла - наддесенный зубной камень и отдельные части поддесневого камня;
5 баллов - большое количество наддесневого и поддесневого зубного камня.
Проведенное объективное стоматологическое обследование и подсчет средних величин индексов и пробы позволило провести качественную оценку гигиенического состояния ПР, в соответствии с общепринятыми рекомендациями, установить клинический диагноз и определиться с алгоритмом профилактики для больных с генерализованным пародонтитом [28].
Результаты исследований, полученные при выполнении работы, были обработаны статистическими методами. Для определения количественных данных использовали параметрические методы статистического анализа. Для обработки показателей, не подчиненных закону нормального распределения, и для анализа качественных признаков данные подавали преимущественно в процентах [29].
Оценку различий средних значений двух выборок проводили с помощью t-критерия Стьюдента [29]. Определение этого критерия позволило установить уровень статистической значимости (р), по которому определяли вероятность того, что средние значения количественных признаков, рассчитанные для различных групп, относятся к одной и той же совокупности или в разных. Критическое значение уровня значимости равнялось 0,05.
С помощью параметрических методов определяли основные статистические характеристики, а именно: среднее значение, ошибку среднего значения, стандартное отклонение и тому подобное. Выборочные параметры, приводимые в таблицах, имеют следующие обозначения: М - среднее значение, m - ошибка среднего значения, р - достигнутый уровень статистической значимости, n - объем анализируемой группы.
Анализ и обработку статистических данных проведенных клинических исследований проводили на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 и MS Excel XР.
Клиническая характеристика состояния тканей пародонта и гигиены полости рта у лиц зрелого возраста
В ходе анализа научной литературы установлено, что здоровье объекта управления зависит от многочисленных экзогенных факторов, коррекция которых лежит в пределах компетенции государственных, общественных, образовательных, медицинских, социальных и других институтов общества, а также поведения личности. Основой состояния стоматологического здоровья является уровень гигиены полости рта, уровень которого зависит от различных экзогенных факторов. Поэтому нами большое внимание при создании анкеты уделялось именно этому блоку вопросов.
Образование является ключевым элементом обеспечения устойчивого развития человеческого потенциала. Различными научными исследованиями доказано, что от уровня образования зависит образ жизни личности и его гигиенические навыки. Как приведены в данных табл. 2 среди населения зрелого возраста, привлечено для нашего исследования, преобладают лица с высшим (47,06%) и средней специальным образованием (28,57%) и лишь 15,13% имели среднее образование. Гендерных различий по уровню образования не установлено.
Таблица 2
Различия населения зрелого возраста по уровню образования
Группа наблюдения Среднее Среднее специальное Неоконченное высшее Высшее
Мужчины 14,04 24,56 8,77 52,63
Женщины 16,13 32,26 9,68 41,94
Вместе 15,13 28,57 9,24 47,06
P 0,05 0,05 0,05 0,05
Нами установлено, что на состояние гигиены полости рта влияет уровень образования, но не достоверно (ОШ = 1,88, 95% ДИ: 0,68-5,22; р0,05).
Как видно из данных, приведенных в табл.3, несмотря на то, что большая доля исследованных имела высшее образование, по виду своей деятельности преобладают квалифицированные рабочие 32,77%, что свидетельствует о работе не по специальности, а иногда, можно предположить это связано с более высоким уровнем заработной платы среди квалифицированных рабочих.
Таблица 3
Различия среди населения зрелого возраста по виду деятельности
Вид деятельности Все вместе Мужчины Женщины p
1 2 3 4 5
Неквалифицированные
Работники 6,72 10,53 3,23 0,05
Квалифицированные работники 32,77 26,32 38,71 0,05
Госслужащие 9,24 12,28 6,45 0,05
Бюджетники 21,01 21,05 20,37 0,05
Предприниматели 10,92 15,49 6,45 0,05
Домохозяйки 8,40 0 16,13 0,05
Пенсионеры 2,52 3,51 1,61 0,05
Безработные 6,72 1,75 4,84 0,05
Работа неквалифицированным или квалифицированным рабочим, или безработица в 2,3 раза увеличивает шансы неудовлетворительной гигиены полости рта (ОШ = 2,28, 95% ДИ: 1,09-4,8; р 0,05).
Каждый пятый из исследованных работает в бюджетной сфере (21,01 %)

. Установлено различия по виду деятельности: так среди женщин достоверно чаще 16,13% (р 0,01) наблюдается категория, которая вообще не работает и находится на иждивении, считая себя домохозяйкой и позволяет себе стоматологические услуги, против мужчин, среди которых данная категория не выявлена. Среди мужчин зрелого возраста достоверно чаще встречаются пенсионеры по инвалидности 14,04% против 1,61% - среди женщин (р 0,05). По другим видам работы достоверной разницы не установлено.
Не менее важно окружение, в котором живет личность: мужчина или женщина, дети, родители, постоянный партнер. Опрошенные нами люди относится к трудоспособному возрасту, каждый из них живет преимущественно вдвоем - 21,01% или втроем - 42,86%, а в 26,89% семья насчитывает четыре и более членов семьи, а 9,24% проживает в одиночку. Гендерных различий по количеству членов семьи не установлено (табл. 4).
Таблица 4
Различия опрошенных зрелого возраста по размеру семьи
Группа наблюдения Один Два Три Четыре и больше
Все 9,24 21,01 42,86 26,89
Мужчины 10,53 17,54 36,84 35,09
Женщины 8,06 24,19 48,39 19,35
р 0,05 0,05 0,05 0,05
Так же было проведено анкетирование по выявлению уровня мотивации и особенностях ухода за ротовой полостью у испытуемых.
Как известно и общепринято каждый человек должен ходить на осмотр к стоматологу не менее двух раз в год, то есть 1 раз в 6 месяцев. Но несмотря на это большинство 52,10% не соблюдает этих рекомендаций и посещают врача стоматолога один раз в год (см табл. 4).
Несмотря на высокий процент населения, имеющего высшее и среднее специальное образование, процент опрошенных, что обращается за стоматологической помощью реже одного раза в год (29,41%) преобладает над теми, что обращаются один раз в 6 месяцев (18,49%). По рисунку 1 мужчины отличаются более небрежным отношением к своему стоматологического здоровья, что подтверждается редким посещением врача стоматолога 1 раз на 6 мес. - 14,04% по сравнению с женщинами 22,58% (р0,05).
Рисунок 1 - Частота посещения стоматолога испытуемыми
Преобладание женщин среди пациентов у врачей стоматологов отмечается и другими исследованиями [4]. Это объясняется психоэмоциональными особенностями характера, последствиями которого является более ответственное отношение к своему здоровью и высокие требования к эстетике. Для большинства женщин хорошее состояние зубов является важным фактором социальной адаптации в обществе.
Возможно население считает не нужным посещать врача стоматолога из-за того, что не испытывает потребности. Поэтому нами было проанализировано мнение самых испытуемых о состоянии их стоматологического здоровья. Подавляющее большинство населения (рис.2) считает состояние своих зубов и десен удовлетворительным - 51,26%, хорошим - 22,69%, отличным - 0,84% и 25,21% - неудовлетворительным, что противоречит данным эпидемиологического. Гендерных различий не установлено.
Рисунок 2 - Оценка состояния стоматологического здоровья испытуемых
Большинство объясняют свое нежелание посещать стоматолога в соответствии с общепринятыми рекомендациями - страхом перед болью, вызванного лечением, а также подорожанием услуг. Настораживает тот факт, что 48,74% опрошенного нами населения трудоспособного возраста назвали причину посещения врача стоматолога - острая боль.
Посещение врача стоматолога в связи с острой болью достоверно чаще наблюдается среди мужчин - 66,67% против 32,26% - женщин (Р 0,01).
Среди женщин преобладают следующие причины, как дефект пломбы - 43,55% и профилактический осмотр - 27,42%, но достоверных гендерных различий по ним не установлено. Процент же населения, посещает врача стоматолога с целью профилактического осмотра составляет 21,85%, что почти совпадает с удельным весом испытуемых, которые оценили состояние здоровье своих зубов и десен как хорошее (22,69%) и посещает врача 1 раз в 6 месяцев (18,49%). Положительное влияние профилактической гигиены доказано другими учеными.
Необходимо установить проводят ли профилактическую работу врачи стоматологи с пациентами независимо от причины посещения. Подавляющее большинство испытуемых ответило (58,82%), что врач-стоматолог всегда проводит с ним беседы о профилактике стоматологических заболеваний и гигиене полости рта (рис.3). Еще 28,57% опрошенных тоже ответили, что им рассказывали о профилактических мерах в стоматологии, но редко.
Рисунок 3 - Частота проведения профилактических бесед врачом стоматологом
8,40% считает, что беседу данного характера врач проводил с ним ни разу. Гендерных различий по мнению пациентов о проведении врачом стоматологом бесед о гигиене и профилактике стоматологических заболеваний не установлено, за исключением трактовки «почти никогда», которую сформировали мужчины - 8,77%. Женщины больше требовательны к своему здоровью и к данной категории не вошли.
Как известно стоматолог должен не только проводить беседы о состояние гигиены полости рта и профилактике стоматологических заболеваний, но и обучать население правилам чистки зубов. Лишь только 60,50% респондентов ответили, что правильно чистить зубы их научили в стоматологическом кабинете. Такой процент среди населения трудоспособного возраста достигнут за счет женского пола, достоверное большинство которых посещает врача стоматолога с профилактической целью и научилась правилам чистки зубов врачом стоматологом -70,97% против 49,12% мужчин.
К правилам гигиены полости рта и профилактики стоматологических заболеваниям относятся не только правильность, но и кратность чистки зубов, своевременность замены зубной щетки и др. Очень приятен тот факт, что мы не обнаружили никого, кто не имеет зубной щетки. Таким образом, зубы чистят все 100%, а меняют зубную щетку с кратностью 1 раз в 3 месяца - 42,02%; 1 раз в 6 месяцев - 37,82%; 9,24% - чаще чем 1 раз в 3 месяца, а 10,92% - реже 1 раза в 6 месяцев (рис.4).
Рисунок 4 - Частота смены зубной щетки
Наряду с чисткой зубов, изменением зубной щетки для улучшения гигиены полости рта целесообразно использовать дополнительные средства гигиены, которые должен пациенту подобрать врач стоматолог с учетом потребности.
Чаще всего опрошенные используют ополаскиватели (42,02%) и жевательные резинки (36,13%), наряду с этим также применяют флоссы (19,33%), а 10,08% респондентов - другие средства гигиены полости рта. Гендерных различий не установлено.
Чаще населения прислушивается к советам врача стоматолога (41,18%), в равных долях - каждый пятый обращает внимание на рекламу в средствах массовой информации (19,33%) и на информацию, которую предоставляет производитель на упаковке (19,33%), а также на цену средства - 18,49%.
Гендерных различий по влиянию этих советов не установлено. На мужчин достоверно чаще влияет мнение знакомых - 24,56% против 4,82% - среди женщин (р 0,01). Женщины достоверно чаще обращают внимание на яркость упаковки (3,23%), в то время как мужчины не уделяют этому внимание (р 0,05).
На втором этапе исследования количество больных, которые были обследованы, составляла те же 128 пациента в возрасте 45-55 лет, из которых были отобраны 35 человек, которые были мотивированы к правильному уходу за состоянием ротовой полости, и 20 больных у которых согласно анкетированию был определен низкий уровень мотивации к профилактике заболеваний ротовой полости.
Распространенность и интенсивность кариеса зубов. При осмотре полости рта 128 лиц зрелого возраста было установлено, что в 100% обследованных наблюдались различные стоматологические заболевания.
Одним из важнейших показателей, характеризующих состояние полости рта, считается количество здоровых зубов, которые ранее не лечили [23].
Результаты нашего исследования показали, что в среднем на одного пациента приходится 7,8 ± 0,4 интактного зуба. При этом среднее количество интактных зубов в пересчете на одного обследованного мужчину и женщину в возрасте составила 8,0 ± 0,3 и 7,6 ± 0,5.
Высокая распространенность кариеса зубов была обнаружена в 95,1% исследуемых.. У лиц в возрасте 45-50 лет этот показатель составлял 93,6%, а в возрасте 50-55 лет равнялся 87,1%. По полу показатель распространенности кариеса имел следующие значения: в возрасте 45-50 лет среди мужчин кариес зубов встречался в 95,5%, среди женщин - в 92,3%, а в возрасте 50-55 лет – у 98,3% и 94,1%, соответственно.
Также был определен индекс КПУ данные по компонентам которого приведены в таблице 5.
Таблица 5
Структуры индекса КПУ у лиц зрелого возраста (M ± m)
Шкалы 45-50 лет 50-55 лет
Мужчины Женщины Мужчины Женщины
Индекс КПУ 19,8±0,3 21,5±0,4 23,8±0,6 24,4±0,2
Кариозные зубы 3,3±0,1 4,1±0,5 3,3±0,7 3,7±0,3
Пломбированные зубы 7,6±0,2 8,9±0,4 2,9±0,6 2,2±0,1
Удаленные зубы 8,9±0,6 8,5±0,3 17,6±0,5 18,5±0,4
р р 0,05 р 0,05 р 0,05 р 0,05
Согласно полученным данным, среднее количество зубов, пораженных кариесом, у мужчин ранней зрелости составляла 3,3±0,1 зуба, а у женщин - 4,1±0,5 зуба.
У пациентов 50-55 лет этот показатель равен 3,3±0,7 зуба и 3,7±0,3 зуба, соответственно. Доля запломбированных зубов в структуре КПУ составляла у мужчин 45-50 лет 7,6±0,2 зуба, у женщин - 8,9±0,4 зуба. В обследованных 50-55 лет соответствующие показатели очень небольшие, они равны 2,9±0,6 и 2,2±0,1 зуба. Среднее количество удаленных зубов была довольно высокой, она составила у мужчин 45-50 лет 8,9±0,6 зуба, у женщин - 8,5±0,3 зуба. У лиц 50-55 лет эти показатели в 2 раза больше и равны 17,6±0,5 зуба и 18,5±0,4 зуба, соответственно.
При проведении осмотра полости рта и оценки состояния зубных рядов было выявлено, что у 23,5% в возрасте 45-50 лет количество сохранившихся здоровых зубов составляла только половину, а у лиц в возрасте 50-55 тот же показатель отмечался лишь у 9,8% человек.
При стоматологическом обследовании больных зрелого возраста был также обнаружен высокий процент распространенности кариеса корня зубов. Хорошо известно, что кариес корня рассматривают, как объективный стоматологический показатель старения населения [31]. Такая локализация объясняется обнажением корней вследствие заболеваний пародонта, наличия коротких единичных коронок или таких, которые являются опорой для мостовидных протезов, которые требуют замены.
Наличие таких ортопедических конструкций является следствием разрушения твердых тканей зуба в области корня и нарушение гигиены полости рта, приводит к воспалению тканей пародонта с последующей рецессией десен.
Среди лиц в возрасте 45-50 лет кариес корня зубов был обнаружен у каждого третьего пациента, в частности, 39,1% обследованных больных