Диагностика плеврального выпота

Торакоцентез следует выполнять при новых и необъяснимых плевральных выпотах, когда имеется достаточное количество жидкости для безопасной процедуры. Наблюдение за плевральным выпотом целесообразно, если вероятна доброкачественная этиология, например, при явной застойной сердечной недостаточности, вирусном плеврите или недавней торакальной или абдоминальной хирургии.
Лабораторные исследования помогают отличить транссудаты плевральной жидкости от экссудатов. Однако некоторые типы экссудативных плевральных выпотов можно заподозрить, просто наблюдая за общими характеристиками жидкости, полученной во время плевроцентеза. Следует обратить внимание на следующие моменты: гнойная жидкость свидетельствует об эмпиеме, а гнилостный запах свидетельствует об анаэробной эмпиеме. Молочная опалесцирующая жидкость указывает на хилоторакс, чаще всего вызванный лимфатической обструкцией злокачественным новообразованием или повреждением грудного протока в результате травмы или хирургической процедуры. Обильно кровянистая жидкость может возникнуть в результате травмы, злокачественного новообразования, постперикардиотомического синдрома или асбестового выпота и указывает на необходимость проведения пробы образца на гематокрит. Уровень гематокрита плевральной жидкости более 50% от уровня периферического гематокрита указывает на гемоторакс, который часто требует торакостомии через зонд. Черная плевральная жидкость предполагает ограниченное количество заболеваний, включая инфекцию Aspergillus niger или Rizopus oryzae, злокачественную меланому, немелкоклеточный рак легких или разрыв псевдокисты поджелудочной железы или эмпиему, содержащую уголь.
Отличие транссудатов от экссудатов
Первоначальная диагностическая задача – установить, является ли выпот транссудатом или экссудатом.
Жидкость считается экссудатом, если обнаруживается одно из следующего:
отношение плевральной жидкости к белку сыворотки более 0,5
отношение плевральной жидкости к сыворотке ЛДГ более 0,6
ЛДГ в плевральной жидкости превышает две трети верхних пределов нормального значения сыворотки
Жидкость считается транссудатом, если все вышеперечисленное отсутствует.
Клеточный состав плевральной жидкости в зависимости от этиологии
Общепринятым считается; что при отсутствии пневмонической инфильтрации в лёгких и наличии плеврального выпота чаще диагностируется ТЭЛА, вирусные инфекции, туберкулёз. Эозинофильным считается плевральный выпот, в котором количество эозинофилов 10% и более. Такой вид выпота встречается при асбестовом поражении плевры, синдроме Черджа – Стросса, инфаркте лёгкого, паразитарных заболеваниях, пневмонии, туберкулезе, лекарственных поражениях плевры.
Иногда наличие эозинофилов в плевральном выпоте объясняется попаданием кровов плевральную жидкость. Не исключается и опухолевое поражение плевры. Так в одном из исследований показано, что в 11 из 45 случаев плеврального выпотам избытков эозинофилов имел злокачественный характер. Если в плевральной полости преобладают лимфоциты, следует иметь ввиду плевральный выпот туберкулезной или опухолевой этиологии

.
Однако в 10 % случаев в плевральном выпоте специфической природы доминирующими клетками являются нейтрофилы. Содержание лимфоцитов в плевральной жидкости повышается при лимфома, саркоидозе, ревматоидный артрите, хилотораксе. Данные по клеточному составу плевральной жидкости после ворот- коронарного шунтирования противоречивы. В раннем послеоперационном периоде преобладают эритроциты и эозиофил, обусловленные кровотечением во время операци; в последующие периоды клеточный состав плеврального выпота полиморфен.
pH плевральной жидкости
Измерение уровня pH плевральной жидкости должно быть предпринято у всех больных с плевральный выпотом; а при pH7,2 необходима установка дренажа. Нормальное значение pH плевральной жидкости составляет 7,6. К заболеваниям со сниженным значением pH плевральной жидкости относят: диффузные заболевания соединительной ткани, опухоли, а также эзофагальный свищ.
Определение содержания глюкозы и амилазы в плевральной жидкости
Экссудатом считается состояние содержания глюкозы менее 3.3 ммоль/л в плевральной жидкости. Минимальные значения уровня глюкозы наблюдаются при эмпиеме плевры, ревматоидном артрите, туберкулезе, системной красной волчанке, опухолях и пищеводном свище.
Состояние повышенного содержания амилазы в плевральной жидкости характеризуется превышением верхней границы нормысыворотки крови, либо соотношение амилазы плевральной жидкости к сыворотке более 1. Существует определенный круг заболеваний, для которых характерен данный феномен, к ним относятся острый панкреатит, псевдокиста поджелудочной железы, аденокарцинома лёгких. Согласно статистике, около 10% случаев у злокачественных плевральный выпотов выявляется повышение уровня амилазы в ПВ.
Цитологическое исследование плевральной жидкости
Плевральный выпот опухолевой этиологии диагностируется на основании цитологических методов в 60% случаев. Для того, чтобы повысить точность данного метода, дополнительно используют иммуноцитохимические методы. Использование данных методов целесообразно для дифференциального диагноза между аденокарциномой лёгкого и мезотелиомой плевры.
При выявлении опухолевых клеток в плевральной жидкости логично опеределять ряд маркёров для дифференциации аденокарциномы и мезотелиомы: CEA, B72, Leu-M1 с калретином и цитокератином.
Инструментальные методы диагностики
Наличие плеврального выпота на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки выявляется, когда объём плевральной жидкости 200 мл и более. Для дифференциальной диагностики между плевральными наслоениями и свободной жидкостью в плевральной полости проводят рентгенографию в боковой проекции. Часто в отделения реанимации и интенсивной терапии рентгенографию проводят в положении лёжа, что приводит к перемещению плевральной жидкости позади лёгких и, как следствие, затенению гемиторакса с сохранением сосудистого рисунка.В положении лёжа плевральный выпот регистрируется не достаточно