Сестринское обследование пациента с ИБС

Для понимания сути проблем и специфики лечения пациентов с ИБС была подобрана наиболее типичная (обсуждалось с врачами) пациентка с ИБС, дополнительной патологией была Гипертоническая болезнь II стадии. Ниже приведена информация о пациентке, взятая из медицинской карты и собственных клинических наблюдений, и обследования.
Дата и время поступления: 9 сентября 2018 г.
Дата и время выписки: 23 сентября 2018 г.
Отделение: 1-е кардиологическое
Вид транспортировки: может идти самостоятельно
Группа крови: II Резус-принадлежность: положительная
Побочное действие лекарственных препаратов (непереносимость): аллергия на эритромицин (сыпь, крапивница)
ФИО: Захарова Зинаида Ивановна
Пол: женский Возраст: 63 года
Постоянное место жительства: г. Дзержинск Нижегородская обл. ул. Почтовая, д. 5, кв. 7
Место работы, учебы (профессия или должность): пенсионерка
Кем направлен пациент: поступила по скорой помощи
Врачебный диагноз: ИБС. Стенокардия II ФК, Гипертоническая болезнь II ст.
Основной диагноз: ИБС. Стенокардия II ФК
Осложнения основного диагноза: отсутствуют
Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь II ст.
Возможность общения с пациентом (подчеркнуть)
а. речь – сохранена, нарушена, отсутствует
б. слух – сохранен, нарушен, отсутствует
в. зрение – сохранено, нарушено, отсутствует
Источник информации (подчеркнуть)
А. сам пациент
Б. родственники
В. соседи
Г. медперсонал
Д. медицинская документация
Таблица 13. Субъективные жалобы
На начало курации
На окончание курации
Основные:
Жалобы на сильные боли за грудиной, возникшие по словам пациентки на фоне нервного напряжения (поругалась с сыном) и повышенного артериального давления
Дополнительные:
Высокие цифры артериального давления 175/110 мм.рт.ст., шум в голове, небольшое головокружение Основные: Жалобы на момент последнего осмотра отсутствуют
Дополнительные: небольшой шум в ушах (давление в день выписки 130/80 мм.рт.ст.)
Анамнез болезни: Впервые загрудинные боли появились примерно 5 лет назад (в 58 лет), когда стала отмечать, что после значительной физической нагрузки стали наблюдаться давящие ощущения слева за грудиной, иногда боли иррадиировали в левую руку. Приблизительно в это же время пациентка стала фиксировать снижение выносливости и переносимости физической нагрузки. Иногда боли возникали при ношении тяжести. В последние два года боли стали появляться при подъеме по лестнице на 2 лестничных пролета и ходьбе на 400 метров (по субъективной оценке), а также при нервно-психическом напряжении. Утверждает также, что появление болей совпадает с повышенными значениями артериального давления. Нормальным для себя считает АД 140-150/90-100 мм.рт.ст.
Когда и как заболела: Заболела примерно 5 лет назад, точно обстоятельства появления болей не помнит, так как считает, что они появились постепенно.
Как развивалось заболевание: Утверждает, что заболевание развивалось постепенно, 3 года назад ложилась в больницу (терапевтическое отделение) для планового обследования и лечения.
Обстоятельства, травмы, нанесения повреждения: В 50 лет сломала правую лучевую кость при падении, был наложен гипс.
Проведенное исследование и их результаты:
Общий анализ крови: Гемоглобин – 130 г/л, Лейкоциты – 7,9х109/л, Эритроциты – 4,6х1012/л, Тромбоциты 305х109/л, СОЭ – 12 мм, Лейкоформула – без патологии.
Биохимический анализ крови: Общий белок – 68 г/л, Альбумин – 30 г/л, общий холестерин – 5,8 ммоль/л, мочевина – 4,4 ммоль/л, креатинин – 103 ммоль/л, АЛТ – 24 МЕ, АСТ – 30 МЕ, ЛПНВ – 4,5 ммоль/л, ЛПВП – 0,99 ммоль/л, ТГ – 2,3 ммоль/л, К+ - 4,5 ммоль/л, Са – 2,25 ммоль/л.
Общий анализ мочи: Соломенно-желтая, плотность – 1019, белок – следы, глюкоза – не обнаружена, кетоновые тела – не обнаружены, осадок – лекоциты 1-2 в поле зрения, эритроциты 0-2 в поле зрения, единичные гиалиновые цилиндры.
Анализы на ВИЧ-антиген, гепатиты, сифилис – отрицательные.
ЭКГ: на момент поступления незначительная элевация сегмента ST в грудных отведениях, признаки блокады правой ножки пучка Гиса, единичная предсердная экстрасистола.
ЭХО-КГ: умеренная гипертрофия левого желудочка.
Проведенное лечение и его эффективность:
Нитросорбид 20 мг – 2 раза в день – первые три дня, затем только при загрудинных болях;
Атенолол 50 мг – 2 раза в день;
Фуросемид 40 мг – 1 раз в день 2 дня;
Верапамил 40 мг – 3 раза в день;
Фенофибрат 145 мг – 1 раз в день, вечером;
Тромбоасс 0,1 г – 1 раз в день, утром;
Ново-пассит 1 ч.л. – 3 раза в день, первые 3 дня.
Анамнез жизни: Росла и развивалась нормально. В детстве перенесла корь, скарлатину. Пять раз болела односторонними воспалениями легких, ОРВИ. В 40 лет сделали апендэктомию. 5 лет назад – перелом лучевой кости. Около 20 лет страдает Гипертонической болезнью. Нормальные цифры АД (по словам пациентки) для нее 140-150/90-100 мм.рт.ст.
Семейный: Живет с мужем и взрослым сыном.
Бытовые условия: удовлетворительные (2-х-комнатная квартира).
Особенности питания: питается вместе с семьей, в рационе присутствует мясо, в том числе жирное, большое количество медленных углеводов (часто ест каши, картошку).
Вредные привычки (нужное подчеркнуть) – отрицает, курит, употребление наркотиков и токсических веществ, алкоголя (умеренно, избыточно): до 40 лет курила по пол пачки сигарет в день, потом бросила.
Наследственность: отец умер от инсульта в 61 год, мать умерла от почечной недостаточности.
Профессиональный (профессиональная вредность): работала швеей-мотористкой и кассиром в магазине, профессиональные вредности отрицает.
Перенесенные заболевания, операции, травмы: В 40 лет –аппендэктомия, в 58 лет – перелом лучевой кости (неудачно упала).
Эпидемический анамнез: туберкулез, венерические заболевания, вирусные гепатиты A, B, C, D, E; носительство Hb Sag, малярию, ВИЧ-инфекцию – отрицает.
Аллергический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов, пищи, бытовой химии, косметики: аллергия на эритромицин, пищевая непереносимость шоколада и соевых продуктов.
Гемотрансфузионный анамнез: без патологии.
Акушерско-гинекологический анамнез: Рожала 1 раз, роды через естественные родовые пути, 3 аборта, лечилась по поводу эрозии шейки матки – делали криокоагуляцию. В 35 лет ставили диагноз «двусторонний аднексит», по поводу чего принимала антибиотики (не помнит какие), проходила курс электрофореза с ионами меди.
Результаты объективного физикального обследования пациентки показаны в таблице 14.
Таблица 14. Объективное обследование
На начало курации
На окончание курации
Общее состояние
Удовлетворительное Средней тяжести
Сознание
Ясное Ясное
Настроение, адекватность
Больная беспокойна, тревожно Больная благополучная, адекватна
Положение
Пассивное Активное
Таблица 14

. Продолжение
На начало курации
На окончание курации
Тип конституции
Нормостеник
Нормостеник
Рост
158 см 158 см
Вес
80 кг 78,5 кг
Состояние кожи и слизистых:
Цвет
Умеренная гиперемия Физиологическая окраска
Влажность
Умеренная влажность Кожа сухая, мягкая
Тургор
Удовлетворительный Удовлетворительный
Подкожно-жировой слой выражен:
Ожирение III стадии Ожирение III стадии
Лимфатические узлы
Не увеличены, безболезненные Не увеличены, безболезненные
Форма грудной клетки
Обычная, симметричная, обе стороны равномерно участвуют в акте дыхания Обычная, симметричная, обе стороны равномерно участвуют в акте дыхания
Дыхание, ритм, глубина
Дыхание ритмичное, немного поверхностное, ЧДД 18/минуту Дыхание ритмичное, глубокое, ЧДД 16/минуту
Кашель (характер)
Отсутствует Отсутствует
Мокрота
Отсутствует Отсутствует
Одышка (удушье)
Небольшая инспираторная Отсутствует
Другие симптомы
Отсутствуют Отсутствуют
Сердечно-сосудистая система
Пульс – ритм, напряжение, наполнение, частота, симметричность
Пульс ритмичный, определяются редкие экстрасистолы (1/минуту), напряженный, умеренного наполнения, симметричный, частота 90/минуту Пульс ритмичный, умеренного напряжение, хорошего наполнения, симметричный, частота 72/минуту, экстрасистолы не определялись
ЧСС
92/минуту 71/минуту
Дефицит пульса
Отсутствует Отсутствует
Таблица 14. Продолжение
На начало курации
На окончание курации
АД
Левая рука 175/110 Левая рука 130/80
Правая рука 173/108 Правая рука 130/88
Отеки, локализация
При пальпация отмечается небольшая пастозность голеней Отеки и пастозность отсутствуют
Желудочно-кишечный тракт
Аппетит
Сохранен Хороший
Глотание
Нормальное Нормальное
Язык
Обложен небольшим белым налетом Чистый
Рвота, характер рвотных масс
Отсутствует Отсутствует
Стул
Стул оформленный, без примесей, иногда бывают запоры Стул оформленный, регулярный, без примесей
Живот (форма, размер – асцит, «голова медузы», симметричность, участие в дыхании, болезненность при дыхании)
Живот симметричный, при пальпации безболезненный, видимой патологии нет, печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги – при пальпации безболезненна Живот симметричный, при пальпации безболезненный, печень по краю реберной дуги, безболезненная
Мочевыделительная система
Мочеиспускание
Свободное Свободное
Цвет мочи, прозрачность, количество
Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная, суточный объем 1850 мл (проба Зимницкого) Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная, достаточного объема
Эндокринная система
Характер оволосения
По женскому типу По женскому типу
Распределение подкожно-жировой клетчатки
Ожирение по типу «яблоко», преимущественное отложение жира на животе, плечах Ожирение по типу «яблоко», преимущественное отложение жира на животе, плечах
Конфигурация шеи, зоб
Область щитовидной железы не изменена Область щитовидной железы не изменена
Глазные симптомы - экзофтальм
Отсутствует Отсутствует
Таблица 14. Продолжение
На начало курации
На окончание курации
Другие симптомы
Цвет кожи – физиологический, стрии на бедрах и нижней части живота, гирсутизм отсутствует, небольшая пастозность голеней, мимика живая Цвет кожи – физиологический, стрии на бедрах и нижней части живота, гирсутизм отсутствует, пастозности и отеков не наблюдается, мимика обычная
Нервная система
Сон, длительность
Сон беспокойный, часто просыпается Сон спокойный, без перерывов, иногда просыпается из-за соседки по палате (встает ночью)
Походка
Не изменена Не изменена
Тремор
Небольшой Отсутствует
Симметричность лица
Симметричное Симметричное
Парезы, параличи (локализация)
Отсутствуют Отсутствуют
Сухожильные рефлексы
Сохранены, патологические рефлексы отсутствуют Сохранены, патологические рефлексы отсутствуют
Результаты объективного обследования пациентки показали, что никакой существенной патологии, кроме указанной в диагнозе, не наблюдается. Следовые количества белка в моче дают основания для периодического обследования пациентки на предмет почечной патологии (общий анализ мочи, проба Нечипоренко, проба Зимницкого). Основной жалобой на момент поступления были давящие боли за грудиной, которые возникли на фоне повышения артериального давления и ссоры с сыном, есть имело место нервно-психическое напряжение, спровоцировавшее симптоматику, отмечавшуюся на момент поступления в стационар. Терапевтическая тактика для этой больной должна быть направлена на устранение непосредственных симптомов стенокардии, стабилизации показателей АД и улучшения прогностических перспектив.
Систематизированные сведения о проведенном пациентке лабораторно-инструментального обследования показаны в таблице 15.
Таблица 15. Данные дополнительного обследования (лабораторного и инструментального)
Обследование На начало курации
Контрольные исследования Вывод, динамика
Анализ крови общий
Гемоглобин – 130 г/л, Лейкоциты – 7,9х109/л, Эритроциты – 4,6х1012/л, Тромбоциты 305х109/л, СОЭ – 12 мм, Лейкоформула – без патологии Гемоглобин – 128 г/л, Лейкоциты – 6,0х109/л, Эритроциты – 4,55х1012/л, Тромбоциты 297х109/л, СОЭ – 9 мм, Лейкоформула – без патологии Немного снизились уровни лейкоцитов и СОЭ, что можно объяснить противо-воспалительным эффектом тромбоасса (ацетилсалициловой кислоты) – это соответствует положительной динамики, так как снижение воспалительного фона уменьшает склонность к тромбообразованию
Анализ мочи общий
Соломенно-желтая, плотность – 1019, белок – следы, глюкоза – не обнаружена, кетоновые тела – не обнаружены, осадок – лейкоциты 1-2 в поле зрения, эритроциты 0-2 в поле зрения, единичные гиалиновые цилиндры. Соломенно-желтая, плотность – 1012, белок – отсутствует, глюкоза – не обнаружена, кетоновые тела – не обнаружены, осадок – лейкоциты 1-2 в поле зрения, эритроциты 0-1 в поле зрения, единичные гиалиновые цилиндры. Следы белка исчезли из мочевого осадка, что является признаком положительной динамики, поскольку патология почек может усугублять проявления сердечной недостаточности при ИБС
Анализ крови биохимический
Общий белок – 68 г/л, Альбумин – 30 г/л, общий холестерин – 5,8 ммоль/л, мочевина – 4,4 ммоль/л, креатинин – 103 ммоль/л, АЛТ – 24 МЕ, АСТ – 30 МЕ, ЛПНВ – 4,5 ммоль/л, ЛПВП – 0,99 ммоль/л, ТГ – 2,3 ммоль/л, К+ - 4,5 ммоль/л, Са – 2,25 ммоль/л Общий белок – 65 г/л, Альбумин – 32 г/л, общий холестерин – 5,1 ммоль/л, мочевина – 4,5 ммоль/л, креатинин – 98 ммоль/л, АЛТ – 22 МЕ, АСТ – 31 МЕ, ЛПНВ – 4,2 ммоль/л, ЛПВП – 1,0 ммоль/л, ТГ – 2,05 ммоль/л, К+ - 4,6 ммоль/л, Са – 2,15 ммоль/л В биохимической анализе крови обращает внимание улучшение показателей липидограммы и снижения атерогенных свойств крови, это является положительной динамикой, поскольку служит профилактикой атеросклероза сосудов сердца
Таблица 15