Этиология, патогенез заболевания

Уже доказано, что в основе этиологии и патогенеза ишемической болезни сердца лежат атеросклеротические процессы. Атеросклероз – это хроническая системная патология артерий человека, проявляющаяся, как результат нарушений жирового и белкового метаболизма, характеризующаяся поражением артерий эластического и эластически-мышечного типов. Впервые термин «атеросклероз» был введен Маршаном в 1904 году. Атеросклероз является разновидностью артериосклероза. Последний представляет собой склероз артерий независимо от причины и механизма его развития. Атеросклероз – это основная причина поражения коронарных артерий при ИБС. Давыдовский И.В. представлял атеросклероз, как «природно-видовое возрастное явление, сопряженное с атрофией, деструкцией брадитрофных тканей артерий, пониженным метаболизмом и все возрастающей проницаемостью, особенно для крупномолекулярных белков плазмы». В 1973 году была предложена моноклональная гипотеза, согласно которой атерогенез – это процесс неоплазии под воздействием множества митогенов, а атерома – это доброкачественная опухоль. Эта теория нашла подтверждение в множестве исследований [33].
В настоящее время существуют следующие теории атерогенеза:
Теория липидной инфильтрации – разработана Аничковым Н.Н. в 1912 году, в основу теории положено мнение о том, что холестерин, поступающий с пищей, инфильтрует стенку артерии и постепенно аккумулируется в ней;
Аутоиммунная теория – разработана Климовым А.Н. в 1986 году, в ней говорится о том, что Апо В-содержащие липопротеиды подвергаются модификации и приобретают свойства чужеродного антигена, из-за чего на них вырабатываются антитела, образуются циркулирующие аутоиммунные комплексы Апо В-IgG, повреждающие артериальную стенку и провоцирующие агрегацию тромбоцитов на поверхности эндотелия, что облегчает липопротеидную инфильтрацию, кроме того аутоиммунные комплексы захватываются макрофагами артериальной стенки и образуются пенистые клетки;
Моноклональная – предложена E.Benditt в 1974 году, рассматривает атеросклероз, как доброкачественную растущую опухоль, индуцированную вирусами или химическими веществами окружающей среды;
Вирусная (инфекционная) теория – основную роль в патогенезе отводит вирусному повреждению сосудистой стенки, приводящему к нарушению целостности эндотелия сосуда и цепочке дальнейших событий, приводящих к агрегации тромбоцитов и липидной инфильтрации в месте дефекта;
Перекисная теория гласит, что атеросклероз – результат резко выраженной активации процессов окисления в стенке артерий и агрессивного воздействия продуктов окисления, модификация и перекисное окисление ЛПНП увеличивает их атерогенность, отложение окисленных ЛПНП приводит к моноцитарной, Т- и В-клеточной миграции и дальнейшему повреждению сосудистой стенки;
Генетическая – доказано, что атеросклероз – мультигенное заболевание, в основе семейной наследственной гиперхолестеринемии лежит обсуловленный мутацией генов недостаток рецепторов к ЛПНП, из-за чего отмечается высокое содержание ХС, ЛПНП и ЛПОНП, к синдромам с генетическими нарушениями липидного обмена относится так называемый метаболический синдром;
Гормональная (эмоционально-стрессовая) – согласно этой теории, адреналин в высоких концентрациях, продуцирующийся при сильном стрессе, способен окислять липопротеины крови, которые в окисленной форме усиленно «прилипают» к стенкам сосудов и затем, разрастаясь, закупоривают их;
Теория дисфункции эндотелия – говорит о том, что при воздействии патогенных факторов (бактерии, вирусы, химические агенты и др.) наступает дисфункция эпителия, приводящая к повышению агрегации тромбоцитов и усилению липидной инфильрации.
Каждая из этих теорий доказала свое право на существование и все они дополняют друг друга, поскольку отражают разные звенья атерогенеза и, как следствие, развития ИБС [33].
Многими авторами роль жиров диеты в развитии атеросклероза ставилась под сомнение

. Изучая влияние двух изоэнергетических диет, Murray M.J. et al., 1978, не выявили разницы между содержанием холестерина и ТГ в крови кочевников, потреблявших 73% энергии в форме жира и оседлых жителей Восточного Нигера, потребляющих в форме жира только 9% всей энергии [5].
Пагубный эффект атеросклеротических процессов во многом определяется имеющимися у человека дислипидемическими расстройствами. Наиболее актуальными липидами являются холестерин и триглицериды (ТГ). Свободный, неэтерифицированный холестерин (СХС) вместе с фосфолипидами является главным пластическим компонентом, необходимым для построения клеточных мембран. Из него синтезируются стероидные гормоны, желчные кислоты. Основная часть холестерина плазмы крови представляет собой эфирные соединения. ТГ являются энергетическими субстратами для всех энергозатратных процессов в организме человека. СХС и ТГ циркулируют в крови в составе липопротеинов, которые отличаются по составу, размеру и плотности. Самые крупные частицы – хиломикроны, не участвуют в механизмах образования атеросклеротических бляшек, так как не способны проникать (из-за размеров) в сосудистую стенку. Самыми атерогенными являются липопротеины низкой плотности (ЛПНП): они переносят 70% холестерина плазмы крови. Также патогенны для человека высокие концентрации липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и липопротеинов промежуточной плотности (ЛППП). Холестерин и ТГ утилизируются в клетках. Большую роль играют рецепторы ЛПНП: при их врожденной недостаточности развивается семейная гиперхолестеринемия, ведущими симптомами которой являются: высокий уровень ЛПНП, раннее развитие ИБС, ксантоматоз [14].
К гиперхолестеринемии могут приводить такие патологические состояния, как гипотиреоз, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность. Триглицериды могут повышаться, если человек принимает диуретики, неселективные бета-блокаторы, оральные контрацептивы. В настоящее время применяется классификация дислипидемий, предложенная Фредриксоном и одобренная ВОЗ (см. Таблицу 1).
В свое время выдающийся отечественный ученый Н.Н. Аничков показал, что добавление в пище холестерина ведет к адгезии моноцитов на поверхности сосудов