Отдаленные последствия хирургического лечения астигматизма

Введение
Астигматизм представляет собой весьма актуальную проблему современной медицины. Приблизительно 30% населения в мире страдает астигматизмом от 0,75D и больше, который приводит к субъективно ощутимому понижению остроты зрения, аккомодационной астенопии, жалобам на сниженную остроту зрения, быстрое утомление при зрительной нагрузке, двоение предметов, рассматриваемых одним глазом, головные боли, боль в области глаз [17]. Лидерство в лечении больных с отклонениями рефракции занимают хирургические методы.
Основная часть
На сегодняшний день имеется довольно большое количество хирургических методов исправления различных степеней, разных видов астигматизма, с всевозможными сопутствующими патологиями. Лидирующее положение занимает лазерный кератомилез (LASIK/ЛАСИК/ЛАЗИК). Данный метод совмещает микрохирургические приемы и эксимер-лазер (ЭЛ). С помощью микрокератома офтальмохирург формирует лоскут из роговицы, отгибает его, лазером воздействует на внутренние слои оболочки. Далее лоскут возвращают на место. Лазер изменяет форму роговицы так, чтобы она правильно преломляла лучи света и фокусировала их на сетчатку. Операция ЛАСИК дает возможность исправить астигматизм в границах ±3 диоптрий [18].
Посредством лазера выполняется воздействие в средних слоях роговицы. Луч лазера испаряет часть ткани в центре оптической области роговицы при миопическом астигматизме, на периферии оптической области – при гиперметропическом астигматизме, при смешанном астигматизме удаляется ткань как в центральной оптической области, так и на периферическом участке.
Улучшение зрения наступает примерно через пару часов спустя операции и полностью нормализуется через неделю. Сама процедура безболезненна.
Преимущество технологии ЛАСИК — испарение искаженных областей происходит со средины роговицы, при этом верхние слои не затрагиваются. Это дает возможность избежать её помутнение и сделать период регенерации комфортным.
Осложнения после хирургического лечения астигматизма методом ЛАСИК появляются крайне редко. В первые месяцы после операции по устранению астигматизма качество зрения может изменяться, к примеру, при тусклом свете больной может видеть пятна либо ореолы около источников освещения, а также может наблюдаться повышенную чувствительность к яркому свету в темное время суток.
В послеоперационном периоде вероятны отдаленные последствия [22] в виде инфекционно-воспалительных реакций [20], возникновения неправильного астигматизма, смещения роговичного клапана, появление диффузного ламеллярного кератита, врастания роговичного эпителия под клапан [1], синдрома "сухого" глаза, вызванной кератоэктазии, появление которой сопряжено с совокупностью причин: толстый клапан роговицы, глубокая эксимерлазерная абляция тканей стромы роговицы, недостаточная толщина резидуальной стромы [14], недиагностированные фрустированные формы кератоконуса.
Кроме того в постоперационный период может наблюдаться определенный дискомфорт — фотофобия, слезотечение, ощущение инородного тела в глазу, ореолы вокруг источников света, ухудшение ночного зрения. Как правило, подобные побочные эффекты быстро проходят, однако они могут оставаться в течение многих месяцев после операции. Возможно возникновение синдрома сухого глаза, однако, как правило, только усиливается синдром, что ранее был до операции, со временем он может снизиться до исходного уровня. В определенных случаях часть из них может быть постоянным явлением.
Одним из осложнений при лечении астигматизма методом ЛАСИК может быть появление эктазии (выпячивание роговицы и ее истончение), когда в следствии врачебной ошибки было удалено излишне большое количество ткани роговицы. Кроме того нужно отметить, что примерно в 20 % случаев при лечении методом ЛАСИК вероятен рефракционный регресс — возвращение части того «минуса» или «плюса», которые были у больного до хирургического вмешательства [8].
Тем не менее современная аппаратура дает возможность определить толщину роговицы и рассчитать то количество ткани, удаление которого будет безопасно и эффективно для зрения больного. Таким образом, полное обследование и грамотное выполнение операции даст возможность исключить такого рода осложнения.
Другим популярным методом хирургического лечения астигматизма является фоторефрактивная кератэктомия (ФРК), что представляет собой метод лазерной коррекции астигматизма, при котором с целью изменения формы роговицы с ее поверхности с помощью лазера испаряется часть ткани. В процессе ФРК кривизну модифицируют с помощью удаления части ткани роговицы

. Сначала выполняется полное удаление зоны роговичного эпителия. Потом с помощью лазера воздействуют на стромальный компонент, изменяя его толщину [12]. Реабилитационный период занимает недели, за этот период регенерирует новый поверхностный эпителиальный слой. Такой вид операции актуален для больных с тонкой роговицей, когда иные виды вмешательств технически нельзя выполнить. Манипуляция проводится амбулаторно под местной анестезией.
Преимуществом ФРК является точность изменения кривизны роговицы, чем достигается повышение остроты зрения. Но также то, что ее допускается использовать у больных с тонким роговым слоем, когда нельзя выполнить лазерную коррекцию методом ЛАСИК.
Фоторефрактивная кератэктомия вляется одной из наилучших операций по коррекции рефракционных ошибок на роговице, но она имеет и некоторые недостатки: продолжительный период реабилитации с необходимостью длительной инстилляции глазных капель, ограничения до 1-го месяца после операции, роговичный синдром, выраженный болезненностью, отеком роговицы в первые 3-5 дней после процедуры, приносящих дискомфорт в жизнь больного [16, 21].
В настоящее время пристальное внимание ученых вызывает структура, частота и методы профилактики таких осложнений ФРК, как длительная эпителизация роговицы, послеоперационное повышение внутриглазного давления, субэпителиальное помутнение роговицы после операции, развитие остаточной миопии - регресс рефракции [19].
Возможным отдаленным последствием операции фоторефрактивной кератэктомии является гиперплазия эпителия, что влечет за собой регресс рефракционного результата. В работе Gauthier C.A. (1996 год) пишется, что разрастание эпителия роговицы на каждые 18 мкм влечет регресс рефракционного результата, полученного уже после операции на 1,0 дптр [7]. При неблагоприятных условиях реэпителизация может продолжаться до 7, 10 и свыше суток; в этой группе больных нередко отмечается стойкое либо нестойкое раннее снижение прозрачности роговицы (хэйз) [9]. "Haze" отличается от истинных помутнений роговицы доброкачественным течением: формируется постепенно к 3-му месяцу после выполнения ФРК и в последующем подвергается обратному развитию. Допустимо постоянное сохранение фиброплазии в 1,3-6% случаев [23].
Агрессивный репаративный ответ проявляется недокоррекцией миопии, формированием выраженной субэпителиальной фиброплазией 2-ой степени и более в сроки с 6-ти месяцев после операции, что приводит к уменьшению максимально коррегированной остроты зрения [6].
Несмотря на то, что такое осложнение фоторефракционной кератэктомии встречается сравнительно изредка (от 1 до 7%), больные с этой патологией наиболее зачастую обращаются к офтальмологам с жалобами на неудовлетворенность результатами операции, поэтому разработка действенных способов высококачественной эпителизации и способов профилактики развития помутнения роговицы является актуальной проблемой рефракционной хирургии, требующей скорейшего решения [3].
В различные сроки после ФРК учеными отмечалось послеоперационное повышение внутриглазного давления [2]. Используемые в протоколах ведения больных уже после эксимерлазерной коррекции зрения препараты не решили проблему повышения офтальмотонуса больных с развивающейся реакцией гиперсекреции при одновременном прекращении трабекулярного оттока внутрикамерной влаги из-за сдавливания дренажной системы в течение операции лазерного вмешательства и ее отека. Помимо этого, согласно суждению Baikoff, измерение внутриглазного давления после рефракционной фотоабляции роговицы часто является неточным -показатели занижены на 5 - 7 мм Hg [5].
Одним с наименее изученных состояний после ФРК является появление синдрома "сухого глаза": усиленный воздействием внешних раздражающих факторов (кондиционированный воздух, сигаретный дым, работа с компьютером), он вызывает снижение качества жизни у больных, перенесших эксимерлазерную коррекцию зрения [13].
Профилактика развития подобных осложнений, как продолжительная эпителизация роговицы, послеоперационное повышение внутриглазного давления, субэпителиальное помутнение роговицы, остаточная близорукость, синдром "сухого глаза" повышает результативность операции и является важным звеном практической офтальмологии.
Удаление естественного хрусталика глаза с имплантацией искусственной торической интраокулярной линзы (ИОЛ) — это самый эффективный и безопасный способ среди хирургических операций по лечению астигматизма. Операция по имплантации торической интраокулярной линзы проводится по стандартной технологии и дает возможность одномоментного проведения экстракции измененного хрусталика и имплантации искусственного хрусталика, а также коррекции исходного астигматизма.
Имплантация ТИОЛ может вызывать такие отдаленные последствия как инфицирование и повреждение оболочек глаза в результате неосторожных действий врача, отслойку сетчатки, смещение ТИОЛ (проблема стабильного положения корригирующей астигматизм ТИОЛ в настоящее время пока не решена окончательно), фимоз (сжатие) хрусталиковой сумки, вторичная катаракта, эффект "глистинга" (возникновение пузырьков в материале ИОЛ, в том числе в ее оптической части)