Сестринский уход при кори

Введение

Актуальность
Корь представляет серьезную угрозу здоровью и жизни детского и взрослого населения [14; 19]. Коревой инфекцией болеют дети с периода новорожденности (возможна даже врожденная корь), взрослые любого возраста и различных социальных и профессиональных групп [20].
Капельный механизм передачи обусловливает развитие вспышек и эпидемий. Корь опасна развитием тяжелых форм болезни, осложнений со стороны дыхательной системы, центральной нервной системы, ЛОР-органов, поражением других органов и систем [1; 5; 7].
Корь остается одной из основных причин смерти среди детей раннего возраста во всем мире, несмотря на наличие безопасной и эффективной вакцины [3, 4].
По данным Всемирной организации здравоохранения, за период с 2000 по 2017 гг. противокоревая вакцинация привела к снижению глобальной смертности от кори на 74% [14; 16]. В то же время в 207 г. в мире зарегистрировано 139300 случаев смерти от кори – почти 380 случаев в день [2; 8; 11].
Правильный уход, грамотная диагностика и современные методики ведения пациентов с данной патологией значительно улучшают прогнозы на скорое возвращение больного к нормальному образу жизни, а также позволяют избежать развития осложнений.
До настоящего времени отсутствует полисистемное изучение кори, нет четких общих тактических установок по выбору способов диагностики и лечения с учетом возрастных и резервных возможностей организма. Очень плохо изучены особенности сестринского ухода за пациентами с корью. Таким образом, актуальность темы данной работы не вызывает никаких сомнений. Все это определило выполнение данной работы.

Предмет исследования – лечебно-диагностическая и профилактическая сестринская деятельность при ведении пациента с корью.
Объект исследования – пациент с корью.
Цель исследования – повысить качество лечебно-диагностической и профессиональной сестринской деятельности при уходе за пациентами с корью путем изучения основных аспектов сестринского ухода за инфекционными больными.
Задачи исследования:
Провести анализ литературы по тематике курсовой работы.
Исследовать основные аспекты течения кори.
Изучить особенности этапов сестринского процесса в лечебной практике при ведении пациента с корью.
Степень изученности проблемы: высокая распространенность заболеваемости корью, серьезные осложнения, недостаточные сведения об этапах сестринской помощи данной категории пациентов явились основанием для выполнения настоящей работы.


1. ОСНОВНЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СЕСТРИНСКОГО УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ С КОРЬЮ


1.1 Этиопатогенез и эпидемиология кори

Корь – это острое высококонтагиозное заболевание вирусной природы с аэрогенным механизмом распространения, характеризующееся общей интоксикацией, генерализованным поражением слизистых оболочек, своеобразной сыпью [1].
Возбудителем является вирус кори (Polynosa morbillarum), который относится к семейству Paramyxoviridae, роду Morbillivirus. Неустойчив во внешней среде: высушивание, прямой солнечный свет, высокая температура приводят к элиминации вируса. Более устойчив при низких температурах, хорошо переносит замораживание. В условиях производства хранится при температуре – 500С, в бытовых условиях наиболее оптимальной температурой для сохранения вируса в вакцине является температура -40С, при этой температуре вирус сохраняет свои инфекционные свойства в течение 5-6 мес. В воздухе жилых помещений, в капельках слюны сохраняется в течение получаса [10; 12].
Источник инфекции – больные корью с ярко выраженной клиникой и стертыми формами. Корь – строгий антропоноз [14; 19; 20]. Механизм передачи воздушно-капельный, с воздушно-капельным путем передачи. Больной заразен последние 1-2 дня инкубационного периода, 3-4 дня катарального периода, слабо 3-4 дня периода высыпания (общая заразительность больного составляет 8-10дней) [8]. Восприимчивость поголовная в любом возрасте. После перенесенного заболевания остается пожизненный иммунитет Врожденным иммунитетом к кори обладают дети первых 6 месяцев жизни, матери которых имели прививки от кори или перенесли коревую инфекцию. Местом внедрения (входными воротами) вируса кори являются слизистая оболочка верхних дыхательных путей и конъюнктивы. Вирус адсорбируется на эпителии слизистой, проникает в подслизистую оболочку и регионарные лимфатические узлы, где происходит первичная репликация.
С 3 дня инкубационного периода развивается вирусемия (первая волна). В начальном периоде количество вируса сравнительно невелико и может быть нейтрализовано введением иммуноглобулина, на чем и основана пассивная иммунизация при контакте с больным корью. В середине инкубационного периода имеется высокая концентрация вируса в лимфатических узлах, селезенке, печени, миндалинах, фолликулах, миелоидной ткани костного мозга [7].
В катаральный период кори и в 1 день высыпаний отмечается новое и более значительное нарастание вирусемии (вторая волна) с большим содержанием вируса в отделяемом слизистой оболочки верхних дыхательных путей. К 5 дню высыпаний вирус в крови не обнаруживается, появляются вируснейтрализующие антитела.
Вирус обладает выраженным тропизмом к эпителию дыхательных путей, вызывая катаральное воспаление рото-, носоглотки, гортани, трахеи, бронхов, бронхиол. Поражается пищеварительный тракт – слизистая ротовой полости, тонкая и толстая кишка. Патологические изменения слизистой оболочки губ, десен, щек представляют собой участки некроза эпителия с последующим слущиванием (пятна Бельского-Филатова-Коплика) (рис. 1).

Рис. 1. Пятна Бельского-Филатова-Коплика при кори.

Допускается возможность непосредственного воздействия коревого вируса на ЦНС. Установлена роль возбудителя в развитии острого демиелинизирующего энцефалита, энцефаломиелита и хронически прогредиентного поражения ЦНС (хронические энцефалиты, подострый склерозирующий панэнцефалит).
Для кори характерно развитие анергии (вторичного иммунодефицита) со снижением уровня иммунитета, что приводит к активации патогенной и условно-патогенной микрофлоры с развитием осложнений преимущественно дыхательной системы, обострению хронических заболеваний. Коревая анергия сохраняется не менее месяца.

1.2 Клиническая картина кори

Клинические проявления типичной кори характеризуются сменой четырех периодов [7; 11; 16]:
Инкубационный период: от 9 до 17 дней. У пациентов, получавших иммуноглобулин, компоненты крови, плазму – 21 день.
Катаральный период: продолжительность 3-4 дня.
Период высыпаний: развивается с 4-5 дня болезни и продолжается 3-4 дня. Характеризуется максимальной выраженностью лихорадки, интоксикационного, катарального синдромов.
Период пигментации: продолжительность 7-14 дней.
Характерные синдромы
Интоксикационный синдром: недомогание, вялость, адинамия, отказ от еды, питья, плаксивость, нарушение сна. Возможно развитие головной боли, бреда, рвоты, судорог. Повышение температуры 38-39˚С развивается в катаральный период

. На 2-3 день болезни температура снижается, иногда до субфебрильных цифр, в то время как катаральные явления нарастают. Интоксикационный синдром максимально выражен в первые 2 дня периода высыпаний. Характерны тахикардия, снижение артериального давления, глухость сердечных тонов, аритмия. По данным ЭКГ признаки миокардиодистрофии. Возможна вторичная нефропатия (олигурия, белок и цилиндры в моче). В период пигментации нормализуется температура, самочувствие больного [7].
Синдром поражение респираторного тракта (катаральный синдром): обильные выделения слизистого характера из носа, в динамике – слизисто-гнойного. Ярко гиперемирована, разрыхлена, пятнистая слизистая оболочка щек. Сухой, грубый, навязчивый иногда лающий кашель, нарастающий в динамике. Осиплый голос, возможно развитие отека гортани, проявляющееся стенозом. За 1-2 дня до экзантемы на слизистой мягкого и твердого неба появляется коревая энантема – небольшие розовато-красного цвета, неправильной формы пятна размером 3-5 мм. Через 1-2 дня элементы энантемы сливаются и становятся неразличимы на гиперемированной поверхности слизистой оболочки. Одновременно с пятнистой энантемой появляется патогномоничный симптом кори – пятна Бельского-Филатова-Коплика – обычно на слизистой оболочке щек против малых коренных зубов, реже на слизистой губ, десен. Пятна имеют вид мелких, 1-2 мм, серовато-белых папул, окруженных узкой каймой гиперемии, не сливающихся между собой, не снимаются шпателем, сохраняются 2-3 дня, иногда можно их обнаружить до 1-2 дня высыпаний. Катаральные проявления ослабевают к 7-9 дню болезни в период пигментации.
Синдром поражение глаз: характерен конъюнктивит, при котором выделения постепенно приобретают гнойный характер. Веки отечны. Светобоязнь. Склерит.
Синдром экзантемы: характерна этапность высыпаний. Вначале коревая сыпь появляется на спинке носа, за ушами. В течение первых суток сыпь распространяется на лицо, шею, верхнюю часть груди, плеч. На 2 сутки она целиком покрывает туловище и распространяется на проксимальные отделы рук. На 3-4 день – на дистальные отделы верхних и нижних конечностей. Сыпь папулезного характера, насыщенного розового цвета, вначале мелкая, через несколько часов элементы увеличиваются, сливаются, образуя крупные, неправильной формы, пятнисто-папулезные, ярко-красные элементы (рис. 2).

Рис. 2. Характер сыпи при кори.
Сыпь располагается на наружной и внутренней поверхности конечностей на неизмененном фоне кожи. Характерна одутловатость лица, отечность век и носа, сухие губы, в трещинах, «красные» глаза. В периоде пигментации сыпь быстро темнеет, приобретает бурый оттенок, вследствие образования гемосидерина. Пигментация появляется с 3 дня периода высыпаний и происходит поэтапно, в том же порядке, как и появление сыпи. Пигментация иногда заканчивается отрубевидным шелушением.
К атипичным формам кори относят митигированную, абортивную, стертую, бессимптомную. Выявление атипичных форм болезни происходит по нарастанию титра специфических противокоревых антител в динамике, преимущественно при обследовании в очагах инфекции по контакту.
Митигированная корь развивается у больных, которые получали в инкубационный период иммуноглобулин, плазму, кровь [2; 9; 18]. Характерно удлинение инкубационного периода до 21 дня, сокращение продолжительности катарального периода, периодов высыпания и пигментации. Катаральный период может отсутствовать или сокращаться до 1 дня, с развитием незначительной интоксикации и легкими катаральными проявлениями. Период высыпаний укорачивается до 1-2 дней, сыпь мелкая, пятнистая, необильная, неяркая, с нарушением этапности. Пигментация бледная, кратковременная. Слизистая оболочка щек не изменяется, энантема и пятна Бельского-Филатова-Коплика отсутствуют.
Абортивная форма кори начинается типично. После 1-2 дня заболевания клинические симптомы исчезают. Температура может повышаться только в первый день периода высыпаний. Сыпь локализуется преимущественно на лице и туловище.
Стертая форма кори характеризуется слабыми, быстро проходящими симптомами интоксикации и катаральными проявлениями.
Бессимптомная форма кори характеризуется отсутствием клинических проявлений.

1.3 Особенности диагностики кори

Лабораторные исследования:
Общий анализ крови:
в катаральном периоде – лейкопения, нейтропения;
в периоде высыпания – лейкопения, эозинопения, тромбоцитопения;
в случае развития бактериальных осложнений – лейкоцитоз, нейтрофилез, лимфоцитопения.
Общий анализ мочи: протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия.
Серологический метод диагностики (определение специфических IgM в сыворотке крови методом ИФА с коревым антигеном):
выявление специфических антител класса IgM (за исключением случаев, когда образование IgM было вызвано вакцинацией) в сыворотке крови.
ПЦР: обнаружение РНК вируса кори в крови.
Инструментальные исследования:
Рентгенография органов грудной клетки (признаки усиления легочных корней);
ЭКГ (признаки диффузного поражения миокарда).
Показания для консультации узких специалистов:
консультация оториноларинголога (при остром среднем отите, гайморите, фронтите);
консультация окулиста (при блефарите, иридоциклите);
консультация невролога (при энцефалите, менингите);
консультация акушера-гинеколога (при кори у беременных).

1.4 Принципы лечения и профилактики

Принципы лечения больных корью предусматривают одновременное решение нескольких задач:
устранение интоксикационного, катарального синдромов;
предупреждение развития осложнений со стороны других органов и систем.
Выбор метода лечения кори зависит от клинической картины, степени проявлений симптомов, и может быть разным с назначением лекарственных препаратов этиотропного, патогенетического и симптоматического действия перорально или парентерально, а также с применением немедикаментозных методов лечения [4; 5; 9; 19].
Методы медикаментозного лечения: средства этиотропной терапии; патогенетическая терапия; средства симптоматической терапии; средства иммунотерапии и иммунокоррекции.
Методы не медикаментозного лечения: физические методы снижения температуры; санация ротоглотки; аэрация помещения; гигиенические мероприятия.
Этиотропная терапия
инозин пранобекс 500 мг, по 2 таблетки 3-4 раза в день, курс лечения 10 дней (беременным противопоказан); интерферон альфа-2b 500 000 МЕ, по 1 свече 2 раза в сутки per rectum, курс лечения 10 дней (беременным после 14 недель)
Патогенетическая терапия
Детоксикационная инфузионная терапия: раствор декстрозы, раствор натрия хлорида, сорбитола. С десенсибилизирующей целью: лоратадин, хлоропирамин С ангиопротективной целью: аскорбиновая кислота, кальция глюконат или этамзилат. Для стимуляции процессов регенерации и эпителизации: раствор ретинола в масле.
Симптоматическая терапия
При бактериальных осложнениях антибактериальные средства: амоксициллин и клавулановая кислота, цефазолин, цефтриаксон