Теоретические аспекты профилактики инфекций передающихся парентеральным путем в отделении реанимимации и интенсивной терапии

Введение

В любом лечебно-профилактическом учреждении основное время с пациентом проводят специалисты со средним медицинским образованием. Медсестра является постоянным связующим звеном между пациентом и врачом. По данным Роспотребнадзора, в настоящее время в здравоохранении России занято около 680900 врачей и более 1537900 средних медицинских работников [14].
По данным Роспотребнадзора за 2017 год, наибольшему риску приобретения профессиональной патологии среди женщин подвержены медицинские сестры. Их доля в структуре профессиональных заболеваний среди женщин в 2015-2017 г. г. в среднем составила 30,24% [12].
При выполнении своих профессиональных обязанностей медработники подвергаются воздействию многих вредных для здоровья факторов. Значительная часть медработников контактирует с биологическими жидкостями, потенциально являющимися источниками инфекций [3].
Несмотря на достижения современной медицины, внедрение новых лечебно-диагностических разработок, высокоэффективных антибактериальных и дезинфицирующих средств, проблема профессионального заражения остается актуальным направлением деятельности здравоохранения. Заболеваемость медработников гемоконтактными инфекциями приводит к потере их трудоспособности, инвалидизации, а в ряде случаев к летальным исходам [10].
Основными причинами профзаражения становятся нарушение противоэпидемиологического режима, несовершенство современных дезинфектантов и стерилизующего оснащения, низкая санитарная культура медперсонала.
Медработники находятся в группе повышенного риска заражения гемотрансмиссивными инфекциями, включая вирусы гепатитов В и С, а также вирус иммунодефицита человека. Это происходит при попадании инфицированной биологической жидкости пациента на слизистые оболочки медработника, а также при случайном уколе или порезе использованным острым медицинским инструментом [6].
В связи с этим основной задачей существующей системы здравоохранения должна стать разработка комплекса мероприятий, направленных на снижение заболеваемости гемоконтактными инфекциями среди медработников.


1.Современные представления о парентеральной инфекции и мерах ее профилактики
1.1.Теория парентеральной инфекции
Парентеральный путь передачи инфекции представляет собой инфицирование через кровь или слизистые оболочки в результате переливания инфицированной крови или продуктов крови или в результате использования зараженных игл, шприцев или других инструментов повреждающих кожные покровы [13].
Медицинский персонал ЛПУ представляет собой группу профессионального риска по инфекционным заболеваниям. Усталость, ночные смены, эмоциональные перегрузки ведут к повышенному травматизму и существенному росту случаев профинфицирования.
Наиболее актуальным является профессиональное заражение медработников гемоконтактными инфекциями: вирусными гепатитами В и С, вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) [5].
Вирусный гепатит В (парентеральный) - инфекционное заболевание с преимущественно парентеральным механизмом заражения, характеризующееся поражением печени. Болезнь протекает длительно в различных клинических вариантах: от «здорового» носительства до злокачественных форм. Возможно формирование хронического гепатита, цирроза печени и гепатокарциномы. Источником инфекции являются больные любыми формами гепатита В и вирусоносители, представляющие наибольшую опасность. Механизм передачи инфекции – парентеральный. Основные пути передачи – инъекционный, гемотрансфузионный и половой.
Гепатит С – острое вирусное заболевание с парентеральным путем передачи и преимущественным развитием хронических форм гепатита с переходом в цирроз и первичную карциному печени. Источником инфекции является зараженный человек. Основной путь передачи вируса – парентеральный. Выделение вируса больным начинается за несколько недель до появления клинических проявлений и продолжается в течение десяти недель после начала проявлений [11].
ВИЧ-инфекция – хроническое прогрессирующее заболевание человека, вызываемое ретровирусом, при котором поражается иммунная система и формируется иммунодефицитное состояние, приводящее к развитию оппортунистических и вторичных инфекций, а также злокачественных опухолей. Источником заражения служит ВИЧ-инфицированный человек, как в стадии бессимптомного носительства, так и при развернутых клинических проявлениях болезни. В наибольшей концентрации вирус обнаруживается в крови, сперме, спинномозговой жидкости, грудном молоке, влагалищном и цервикальном секретах, а также в биоптатах тканей. Пути передачи ВИЧ включают парентеральный контактно-половой путь.
Парентеральный путь передачи характеризуется попаданием вируса непосредственно в кровеносное русло и встречается при гемотрансфузиях зараженной крови или ее компонентов, инъекциях с использованием загрязненных инструментов [15].
Вирусный гепатит В может быть отнесен к основным профзаболеваниям медперсонала, что связано с относительной «легкостью» заражения. В России ежегодно регистрируют до 50 случаев профессиональных заболеваний вирусными гепатитами В и С. По данным ВОЗ, каждый день в мире от вирусного гепатита В погибает один медработник.
По расчетным данным, в мире ежегодно в условиях профессиональной деятельности 30000 медработников заражаются гепатитом В. По отдельным данным, инфицированность медиков вирусным гепатитом В по Российской Федерации составляет 32,6%. Имея постоянный риск заражения вирусными гепатитами, медицинские работники, инфицированные вирусом гепатита В, могут получить также суперинфекцию — вирусный гепатит D [3].
Медицинским работникам все чаще приходится встречаться с ВИЧ-инфицированными пациентами, которые в большинстве случаев не информируют о своем статусе, а результаты исследования на ВИЧ чаще всего становятся известны уже после проведения манипуляций. В случае отрицательного результата обследования на ВИЧ медицинский персонал порой игнорирует использование необходимых средств защиты, не учитывая возможности серонегативного периода инфекции. Кроме того, среди ВИЧ-инфицированных пациентов отмечена высокая частота коинфекции. Они представляют собой резервуар вирусов гепатита В и С, микобактерий туберкулеза и условно-патогенных возбудителей.
Риск инфицирования многократно возрастает при несоблюдении персоналом мер индивидуальной защиты, невнимании, неосторожном обращении с режущими и колющими инструментами, возникновении аварийной ситуации.
Инфицирование медработников происходит при загрязнении биологическими жидкостями кожи и слизистых оболочек, а также при повреждении их во время выполнения медицинских манипуляций (порез, укол и т. д.). Целостность кожи считают нарушенной, если на ней есть ссадины, трещины или возникла рана в результате прокола, пореза инструментами, иглами. Контакт зараженных биоматериалов с неповрежденной кожей обычно не представляет опасности инфицирования. Однако если площадь загрязнения была большой, а контакт был продолжительным, риск инфицирования возникает [5].
Риск заражения ВИЧ при уколе инфицированной иглой составляет около 0,3%, достигает 10% при вирусе гепатита С и 30% при вирусе гепатита В. В мире официально задокументировано профессиональное заражение ВИЧ-инфекцией почти 350 медицинских работников. В России наиболее часто профессиональному риску заражения ВИЧ подвергаются процедурные медицинские сестры, работающие в стационарах и отделениях, оказывающих помощь ВИЧ-инфицированным пациентам, хирурги и операционные медицинские сестры, работники отделения реанимации

. Для медработников опасно заражение инфицированной кровью через ранки, ссадины, порезы. Например, во время забора крови из вены, внутривенных инъекций. В медицинской практике проколы перчаток встречаются в 30% операций, ранение рук иглой или другим острым предметом – в 15-20% [6].
До сих пор в России широко используются методы обеззараживания шприцев, подразумевающие множество ручных манипуляций. Они значительно повышают риск получения профессиональной травмы медработниками, вынужденными заниматься отделением игл и промыванием инструментов вручную. Российская медсестра в среднем получает 1 травму на каждые 90 инъекций. [4].
Риск профессионального инфицирования значительно возрастает при несоблюдении медперсоналом мер индивидуальной защиты [9].
1.2. Правила проведения инвазивных манипуляций
Целью соблюдения правил проведения инвазивных манипуляций является создание защиты от профессионального инфицирования.
Важными условиями являются:
1. Обучение всех медработников вопросам эпидемиологии ВИЧ-инфекции, гепатитов, «В», «С» и профилактическим мерам защиты во время проведения медицинских процедур при работе с кровью.
2. Обеспечение защитной спецодеждой.
3. Трехкратная вакцинация против ВГВ, схема вакцинации 0-1-6 после предварительного обследования на маркеры ВГВ.
4. Медработников, имеющих на руках раны, экссудативные изменения, мокнущий дерматит не допускать к проведению инвазивных процедур. При необходимости выполнения работы все повреждения закрыть напальчником, лейкопластырем.
Требования при проведении инвазивных манипуляций:
1. Соблюдение универсальных мер предосторожности.
2. Использование спецодежды, защищающей медработника от возможного попадания крови и других выделений пациента.
3. Спецодежда должна храниться в шкафу отдельно от личной одежды. Медицинская шапочка, колпак, косынка должна закрывать волосы.
4. Пользуясь защитной одеждой важно правильно ее снимать, чтобы не загрязнить свои руки, одежду и окружающие предметы.
5. Костюм при необходимости может быть дополнен прорезиненным фартуком и второй парой перчаток (при проведении внутривенных манипуляций, перевязок).
6. Руки обрабатывают после каждого больного: мытье с мылом и обработка антисептиком. Снятые перчатки повторно не надевают во избежание инфицирования рук. Согласно СанПиН 2.1.3.2630-10 существуют два вида обеззараживания рук медицинских работников — гигиеническая обработка рук и обработка рук хирургов.
При инвазивных процедурах следует всегда надевать перчатки и хирургическую маску, можно использовать защитный щиток, если могут быть брызги.
Медработник должен максимально аккуратно проводить манипуляции с режущими и колющими инструментами:
при открывании флаконов с лекарствами, пробирок с кровью избегать порезов, уколов;
нельзя проводить забор крови иглой без шприца;
никаких процедур с иглами не производить руками, не надевать колпачок на использованную иглу;
не использовать в работе для забора крови многоразовую лабораторную посуду с битыми краями, трещинами, пробирки должны быть закрытыми резиновыми пробками;
бланки направлений в лабораторию категорически запрещается помещать внутрь пробирки, обматывать вокруг пробирки, они должны быть помещены в полиэтиленовые пакеты;
нельзя хранить инфицированный материал с кровью и ее компонентами в открытых емкостях.
Медработник должен соблюдать правила личной гигиены:
ежедневные гигиенические процедуры;
ногти должны быть коротко острижены;
косметика должна быть умеренной, украшения – скромными;
кольца, браслеты перед работой снимают [1].
 Медработник в начале рабочей смены обязан убедиться в наличии укомплектованности укладок для оказания неотложной помощи. Медработник в начале рабочей смены и перед каждой манипуляцией двукратно под теплой проточной водой моет руки с мылом, проводит гигиеническую антисептику рук с применением 0,5% спиртового раствора гибитана, АХД-2000 и другими кожными антисептиками. Поврежденные участки кожи на руках должны быть закрыты лейкопластырем.
Инъекции выполняются в стерильных резиновых перчатках, со сменой их после каждого пациента; крышки флаконов, ампулы перед вскрытием обрабатываются стерильным тампоном, смоченным 70° этиловым спиртом. На каждую инъекцию используют 2 иглы (для разведения и набора инъекционного раствора и для инъекции); при постановке капельниц место прокола вены должно быть закрыто стерильной салфеткой в течение всей процедуры. Недопустимо прижимать стерильные ватные шарики к горлышку флакона со спиртом или отжимать руками смоченный спиртом шарик в общую емкость со спиртом, заранее смачивать спиртом большую партию ватных шариков и хранить их в течение длительного срока.
При выполнении инъекций у постели больного шприц с набранным лекарственным препаратом и стерильные ватные тампоны доставляются в палату на лотке между двумя слоями стерильной пеленки. Емкость со спиртом для обработки инъекционного поля ставится в лоток. Использованные шприцы и ватные тампоны возвращаются в отдельном лотке в процедурный кабинет, где подвергаются дезинфекции.
Медработники должны строго соблюдать правила асептики и антисептики. Асептика представляет собой комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания микроорганизмов в рану во время операций, диагностических и лечебных манипуляций. Антисептика – комплекс мероприятий направленных на ограничение и уничтожение попавшей в рану инфекции.
Техника безопасности при выполнении инвазивных манипуляций включает следующие пункты:
1. Мыть руки до и после любого контакта с пациентом.
Рассматривать кровь и жидкие выделения всех пациентов как потенциально инфицированные и работать с ними только в перчатках.
Сразу после применения помещать использованные шприцы и катетеры в специальный контейнер для утилизации острых предметов, никогда не снимать со шприцев иглодержатели с иглами и не производить никаких манипуляций с использованными иглами.
Рассматривать все белье, запачканное кровью или жидким отделяемым полости рта как потенциально инфицированное.
Рассматривать все образцы лабораторных анализов как потенциально инфицированные.
В тех случаях, когда произошла травматизация рук и других частей тела с загрязнением кожи и слизистых биологическими жидкостями, медработнику, не привитому ранее против гепатита В, проводится иммунизация по эпидемическим показаниям также трехкратно в более короткие сроки (по схеме 0-1-2) с ревакцинацией через 12 месяцев. Прививка в этих случаях должна проводиться как можно раньше – не позднее одних-двух суток после травматизации.
Профилактика профессионального инфицирования медработников
Для организации профилактических и противоэпидемических мероприятий и предотвращения случаев профессионального заражения среди медперсонала требуется улучшение материально-технического и санитарно-гигиенического состояния ЛПУ.
Для снижения риска профессионального заражения медперсонала и с целью предупреждения таких инфекционных заболеваний, как парентеральные вирусные гепатиты В, С, крайне необходимо проведение комплекса профилактических мер. Во-первых, нужно изменить психологический настрой и личное профессиональное поведение самого медработника, во-вторых, совершенствовать меры соблюдения безопасности медработников. С момента поступления специалиста на работу следует предусматривать меры индивидуальной защиты, осуществлять постоянное медицинское наблюдение.
Для снижения риска профессионального травматизма и заражения парентеральными инфекциями медработников, наряду с универсальными мерами защиты, необходимо использовать перчатки повышенной прочности