Принципы и техника детского массажа при кривошее, дисплазии тазобедренного сустава.

Введение

По мнению некоторых авторов, врожденная мышечная кривошея (ВМК) является одной из наиболее распространенных заболеваний опорно-двигательного аппарата (ОДА) у детей и остаётся актуальной проблемой детской ортопедии. Данное заболевание может привести к тяжелой инвалидности, вызванной часто не столько самим заболеванием, сколько вторичными деформациями, обусловленными несвоевременно принятыми профилактическими мерами.
Лечение ВМК у детей до настоящего времени проводится многими ортопедами в традиционном стиле, т.е. вначале проводятся консервативные мероприятия, а при отсутствии эффекта осуществляют хирургические вмешательства.
ВМК встречается с частотой 3 на 1000 родившихся детей (преимущественно у девочек). Она наблюдается в 12% случаев по отношению к другим видам врожденных ортопедических патологий. По частоте занимает третье место среди врождённых заболеваний ОДА после врождённой косолапости и врождённого вывиха бедра. Наиболее часто мышца повреждается в родах, особенно у детей, родившихся в ягодичном предлежании (50-80%). При этом кривошея нередко сочетается с переломом ключицы, парезом плечевого сплетения на той же стороне, травмой шейного отдела позвоночника.
В настоящее время выделена группа риска, которую составляют следующие факторы: роды в ягодичном предлежании, обвитие шеи пуповиной, крупный плод, множественные пороки развития ОДА, врожденное недоразвитие тазобедренных суставов, наследственная предрасположенность. Установлено, что чем раньше начато консервативное лечение, тем оно эффективнее, лечение в первые два месяца жизни дает более 70-80% хороших результатов. Терапия должна быть функциональной, щадящей и длительной. Однако одним из основных средств лечения является физическая реабилитация, включающая массаж, гимнастику и физиотерапию.
Актуальность темы лечения дисплазии тазобедренного сустава у детей неоспорима. Дисплазия тазобедренных суставов (ТБС) занимает одно из первых мест среди всей врожденной патологии опорно-двигательной системы. По разным литературным данным удельный вес врожденных заболеваний ТБС у детей составляет от 2 до 16 на 1000 новорожденных, по другим данным – от 1 до 3 на 1000 родов. Врожденная дисплазия тазобедренного сустава и вывих бедра является не только наиболее распространенной ортопедической патологией у детей, но и значительно тяжелой. Чиркова Н.Г. приводит статистику разных авторов о развитии деформирующего коксартроза после консервативного и оперативного лечения данной патологии с частотой до 82%, о возможности инвалидизации до 64% больных. Подтверждает высокую актуальность темы вопросов постоянный поиск новых путей лечения данной патологии.
При условии рано начатого функционального консервативного возможно полное анатомо-функциональное восстановление тазобедренного сустав. Таким образом, крайне важно своевременная диагностика, правильный выбор лечения и корректное проведение выбранных лечебных методик. Имеются некоторые организационные затруднения, ощущаемые специалистами на местах, связанные с отсутствием в настоящее время утвержденных «Союзом реабилитологов России» Клинических рекомендаций по реабилитации детей с врожденной патологией тазобедренного сустава, соответствующих стандартов оказания медицинской помощи, многообразием имеющихся методов и лечения от хирургических до немедикаментозных, значительным количеством методик, а так же, разнообразием терминологии. Отсутствует широкая практика мультидисциплинарного бригадного взаимодействия при физической реабилитации детей с врожденной патологией тазобедренного сустава.


ГЛАВА I: Мышечная кривошея
ВМК довольно распространенное заболевание среди новорожденных детей, причиной которого, чаще всего является недоразвитие или повреждение ГКСМ. Для того что бы белее точно разобраться в этиологии ВМК, необходимо сначала понять основное строение и функции ГКСМ. А.Н. Кусельман описал эту мышцу как одну из самых крупных парных мышц, часть которых расположена на боковых поверхностях шеи. Сверху она прикрепляется к сосцевидному отростку, расположенному сзади и ниже уха, снизу прикрепляется к ключице. Функция этой мышцы – наклонять и вращать голову. При сокращение одной из этих мышц лицо поворачивается в одну сторону, а голова отклоняется в противоположную. Если сокращены обе мышцы, голова немного выдвигается вперед и запрокидывается назад.
Филогенетически она развивается из переднего края широкой трапециевидной мышцы путем отделения от основного массива последней. Сложностью филогенетического происхождения ГКСМ и трапециевидной мышцы человека следует объединить в большую вариабельность их строения. Так, ГКСМ может иметь от 2 до 4 ножек и дополнительные мышечные пучки. При ВМК имеет место недоразвитие этих мышц и даже появление на их месте волокнистой соединительной ткани, по строению напоминающий сухожилие. Это позволяет считать увеличение и уменьшение количества волокон ГКСМ и трапециевидной мышц крайними противоположными отклонениями от нормального развития этих мышц, причем последний вариант обуславливает развитие деформации – ВМК. Исходя из этого А.Г. Назаров выделил теорию, согласно которой, дети, у которых количество недоразвитых мышечных волокон значительно или часть мышцы представляет собой волокнистую соединительную ткань, рождаются с клинически выраженной ВМК


1.1 Клиника мышечной кривошеи
Проявления ВМК зависит от механизма возникновения. Многие авторы по-разному описывают клиническую картину этого заболевания. По мнению Ю.Ф. Исакова, клинические проявления ВМК разнообразны, и зависят от возраста больного и тяжести изменений в мышце. У новорожденных выявляется «опухоль» округлой формы до 2,5 см. в диаметре, плотная болезненная. Опухоль располагается в толще ГКСМ в нижней или средней трети. Движение головы, не зависящее от этой мышцы, остаются свободными. С возрастом уплотнение в мышце исчезает, но она становится менее эластичной. Проявляется ее укорочение. Увеличивается наклон и поворот головы. Наиболее выраженной деформация становится в период интенсивного роста ребенка, т.е. в 3-6 и 10-12 лет. При осмотре ребенка в дошкольном и школьном возрасте обнаруживается резкая асимметрия лица и черепа. Голова наклонена вперед и в сторону измененной мышцы, повернута в сторону здоровой мышцы. Глазная щель уменьшена и располагается несколько ниже. Контур щеки сглажен. Угол рта приподнят. Наблюдается асимметрия в развитии верхней и нижней челюстей, придаточных пазух носа, искривление носовой перегородки.
М.П. Черенько отметил, что ГКСМ утолщена, реже утоньшена, конструируется под кожей, укорочена, напряжена, что приводит к увеличению сосцевидного отростка и искривлению ключицы. При осмотре сзади выявляется асимметрия шеи. Контур ее на больной стороне более изогнут. Выше стоят надплечье и лопатка. Нередко наблюдается сколиоз шейного и верхнегрудного отделов позвоночника, обращенный выпуклостью в здоровую сторону. При двусторонней ВМК происходит равнозначное укорочение ГКСМ, которое проявляется наклоном и выдвижением головы вперед с выраженным шейным лордозом, ограничением объема движений головы, особенно в сагиттальной плоскости, и высоким стоянием ключиц. Разная степень поражения мышцы нередко диагностируется как односторонняя врожденная кривошея. С.Н. Попов описал вторичные изменения, возникающие при ВМК. К ним относится асимметрия лица. При средней и тяжелой степенях ВМК (II-III) может отмечаться отставание ребенка в психомоторном развитии. С ростом детей, перенесших ВМК, отмечаются сглаженность шейного лордоза, формирование патологического кифоза, отставание в росте тел позвонков за счет травмы ростковых зон, явления остеохондроза. При декомпенсированных стадиях ВМК развивается сколиотическая болезнь в грудном отделе позвоночника и более медленное восстановление нарушений в шейном отделе.
Большинство авторов выделяют основные симптомы, на которых базируется диагноз ВМК:
1 Неправильное положение головы ребенка (наклон в сторону поврежденной мышцы и поворот в здоровую).
2 Изменение в ГКСМ на стороне наклона головы (замещение соединительной тканью).
3 Асимметрия лицевой и мозговой чести черепа (замедлен рост костей в вертикальном направлении на стороне наклона головы по закону ГютераФолькмана).
4 Ограничение подвижности шейного отдела позвоночника (уменьшен наклон в здоровую сторону и поворот в противоположную).
5 Диспластические изменения позвоночного столба и его сколиотическое изменение.


1.2 Лечебная гимнастика в лечении мышечной кривошеи
Неотъемлемой частью коррекции ВМК, по мнению большинства авторов, является лечебная гимнастика (ЛГ). Результат в значительной мере будет зависеть и от активного участия самих родителей, а не только от занятий с методистом. Проводить ЛГ со своим ребенком по силам каждой маме, но перед началом таких занятий необходимо проконсультироваться у опытного методиста по ЛГ и массажу. Гимнастика состоит из специальных и общеукрепляющих упражнений, к которым относятся рефлекторные, пассивные и активные упражнения, соответствующие возрасту и физическому развитию ребенка.
Основные задачи ЛГ:
1 улучшение трофики пораженной и здоровой ГКСМ;
2 уравновешивание мышечного тонуса за счет устранения контрактуры пораженной и укрепления мышцы на здоровой стороне;
3 нормализация объема движений в шейном отделе позвоночника;
4 профилактика вторичных изменений (асимметрия лица, шеи, искривления позвоночника);
5 предупреждение или устранение отставания в психомоторном развитии;
6 повышение неспецифической сопротивляемости организма
В.Е. Васильева считает, что ЛГ следует проводить 3-4 раза в день по 5-10 минут. Все упражнения проводятся без особого усилия, так как в результате чрезмерного растяжения ГКСМ могут наступить еще более глубокие ее изменения. Ребенок не должен чувствовать боли. После соответствующего инструктажа занятия с ребенком может проводить мать. Так же автор утверждает, что впервые 2-3 месяца после рождения ребенка специальные упражнения применяют в основном в форме рефлекторных упражнений. Специальные упражнения применяют после массажа. Кроме специальных ежедневных занятий, в течение дня включают (3-4 раза) специальные корригирующие упражнения с предшествующим и заключительным массажем шеи, выполняемые родителем ребенка.
Из всех упражнений, по мнению Е.Л. Исаевой, особенно актуальны выкладывание ребенка на бок с рефлекторным разгибанием позвоночника и повороты на живот. Данные упражнения заставляют ребенка поднимать голову в здоровую сторону и поворачивать в больную, что способствует коррекции кривошеи

. Повороты на живот и выкладывание на бок делают из расчета 1:2 или 1:3 по отношению к здоровой стороне, то есть большую часть поворотов нужно выполняйте на здоровом боку. Кроме поворотов, очень полезно плавать на боку, причем лучше на больно. Первые активные упражнения возможны с того времени, когда ребенок начнет держать голову и научится сидеть. ЛГ в этот период проводится в положение сидя. На фоне общеукрепляющей гимнастики должно доминировать упражнение, при котором голову ребенка обхватывают обеими руками, наклоняют в сторону, противоположную поражению, поворачивают в сторону пораженной мышцы и разгибают. Существенным методом при проведение занятий является удержание надплечья пораженной стороны в правильном положении. Для расслабления мышц перед упражнением в течение 2-3 минут можно согревать шею парафиновыми аппликациями или лампой Соллюкс. Курс ЛГ, как отмечают большинство авторов, составляет 15-20 занятий, которые проводятся ежедневно или через день с перерывом между курсами в 1-1,5 месяца (в это время основными упражнениями занимаются родители). До года ребенок должен получить 3-4 курса комплексной терапии и еще 2-3 курса до 7-летнего возраста. Кроме того, ежедневно до 2 лет родители должны заниматься с ребенком 3-4 раза в день по 5-15 мин. После 2 лет консервативное лечение неэффективно, так как к этому возрасту асимметрия лицевой части черепа становится необратимой. Н.Г. Соколова считает необходимым все специальные занятия проводить в сочетании с лечением положением, так как основной его целью, является увеличение расстояния между точками прикрепления пораженной мышцы. Важно, чтобы туловище малыша на кроватке располагалось симметрично, прямо по отношению к голове. Ребенок должен лежать на полужестком матраце, от подмышек до колен малыша должны размещаться мешочки или «скатки» из одеяла. Малыша надо чаще укладывать на бок. Если ребенок спит на стороне кривошеи, то ему под голову кладется высокая подушка, если же он лежит на здоровой стороне, то подушка не используется совсем. Рекомендуется часто перекладывать малыша, подходить к его кроватке не с одной, а с разных сторон. При этом свет, игрушки, общение со взрослыми должны быть со стороны пораженной мышцы.
У новорожденных и грудных детей первых недель жизни можно применять ватно-марлевые воротники после придания голове положения некоторой гиперкоррекции. С 3-4-х недель жизни ребенка в воротник можно вставить для прочности полоску из картона, ширина которой равна расстоянию между нижней челюстью и ключицей при правильном положении головы. Это приспособление не должно давить на шею, а только служить распоркой между ключицей и челюстью. После 7-8 месяцев для удержания головы применяют ватно-картонные воротники Шанца, специальные чепчики или мешочки с песком. Многие авторы считают, что лечение положением применяют 2-3 раза по 1,5-2 ч. в день, поскольку новорожденные дети и дети грудного возраста большую часть времени лежат или спят, это средство легко и эффективно в применении.


1.3 Массаж в лечении мышечной кривошеи
С самого начала комплексного лечения ВМК массаж занимает ведущее место и проводится на фоне общеукрепляющего комплекса, соответствующего возрасту и развитию ребенка. Принцип его лечебного действия заключается в улучшении трофики пораженной мышцы и смежных областей.
Задачами массажа, по мнению большинства авторов, являются:
1. Улучшить кровообращение и лимфоток в ГКСМ.
2. Способствовать расслаблению ГКСМ с пораженной стороны и стимулировать, тонизировать мышцу с противоположной стороны.
3. Формировать правильную установку головы. Н.Г. Соколова считает, что для уменьшения и ликвидации мышечной контрактуры на стороне поражения используют приемы поглаживания и вибрации. Поглаживание при этом проводят подушечками пальцев среднего или указательного, от уха к ключице, затем применяют легкую вибрацию в виде поколачивания кончиками пальцев в любом направлении, а затем снова осуществляют поглаживание. При массаже левой мышцы голова ребенка повернута влево, при массаже правой мышцы – вправо. Ребенок не должен ощущать боли.
Если он чувствует сильную боль и мышцы напрягаются, то массировать нельзя (при массаже мышцы должны быть расслаблены). Компенсаторное увеличение тонуса мышц здоровой стороны достигается использованием всех приемов массажа (с включением верхней части трапециевидной мышцы и мышцы затылочной области, а при асимметрии лица – мышц половины лица, отстающей в росте). Проводятся вводное поглаживание, спиралевидное растирание, вновь поглаживание, легкое разминание пальцами обеих рук и заключительное поглаживание. Расслабление мышц массируемой стороны достигается поворотом головы в эту сторону.
Основными принципами, от которых не должен отступать методист при работе с детьми с ВМК, как считают некоторые авторы, являются:
- выкладывание и повороты со спины на живот производятся, как правило, на здоровом боку, но выполнять их можно и на стороне кривошеи;
- расслабляющие приемы на грудной клетке (поглаживание, растирание) проводятся на больной стороне сначала в верхней части груди, а затем в нижней;
- голова ребенка во время массажа должна быть наклонена в сторону кривошеи. На пораженной мышце можно применять только расслабляющие приемы: нежные поглаживания (от сосцевидного отростка до ключицы), растирание (делается мягко, подушечкой одного пальца), вибрацию (по ходу мышцы);
- поглаживание, растирание на здоровой стороне спины. На больной стороне производится поглаживание, вибрация, нежное растяжение по надплечьям и растирание, пощипывание, пунктирование, поколачивание в области лопатки.
Е.Л. Исаева считает, что при массаже спины нужно больше внимания уделять воротниковой зоне: проводите здесь поглаживания и растирания, особенно на здоровой стороне. Больную сторону следует массировать несколько иначе: здесь актуальны расслабляющие приемы поглаживания, вибрация и легкое растяжение, а также укрепляющий массаж в области лопатки – растирание, поколачивание и пощипывание. Воздействуя на верхнюю часть грудной клетки, нужно применять на больной стороне расслабляющие приемы, а нижнюю часть массировать симметрично. Массаж же самой ГКСМ проводится крайне осторожно: для того чтобы она как следует расслабилась, голову малыша нужно наклонить в больную сторону. На пораженной мышце допустимо применять исключительно расслабляющие приемы в виде легких поглаживаний от ключицы до сосцевидного отростка, нежных растираний подушечками пальцев и вибрации, выполняемой по ходу мышцы. Здоровую ГКСМ можно массировать более энергично.
При выраженной асимметрии лица допустимо массировать щеки. С больной стороны применяется поглаживание в сочетании с вибрацией по направлению вниз, а со здоровой – растирание и поглаживание. По мнению И.С. Красиковой, массаж малышам лучше проводить руками матери, при этом необходимо ее предварительное обучение. Курс массажа назначают индивидуально в среднем – 30 сеансов. Между курсами делают перерыв на 1-2 недели
ГЛАВА II: Дисплазия тазобедренного сустава
По исследованиям О. А. Малахова и С. Э. Кралиной, причины о развитии дисплазии тазобедренного сустава имеют множество различных теорий. Многие из них представляют исторический интерес и не могут объяснить всего сложного патологического процесса.
В настоящее время возникновение врожденной патологии тазобедренного сустава следует рассматривать, исходя не из одной причины, а в сочетании нескольких неблагоприятных факторов как в пренатальном, так и в постнатальном периоде формирования тазобедренного сустава приводящие к развитию патологии. По мнению Ю. Ф. Исакова, нарушение формирования тазобедренного сустава у новорожденного может проявляться только в недоразвитии его компонентов без смещения головки бедра или же как истинный вывих, когда наблюдается дислокация головки бедра из впадины. При этом у одного и того же ребенка может быть сочетание дисплазии сустава на одной стороне и истинного вывиха на другой. На ранней стадии дисплазии наблюдается такое состояние сустава, когда капсула растянута и головка бедра легко и свободно вправляется и вывихивается из впадины – так называемый предвывих бедра.
Судьба предвывиха во многом зависит от условий содержания ребенка в первые дни жизни. У одних детей при ранней диагностике дисплазии и своевременном начале лечения происходит излечение – капсула сустава сокращается, головка бедренной кости центрируется во впадине с дальнейшим правильным формированием сустава, у других – может сформироваться подвывих бедра, при этом головка остается во впадине, но она децентрирована, смещена и не выходит за пределы лимбуса и головка оказывается за пределами последнего, формируется вывих бедра. Чаще всего (до начала ходьбы) под действием тяги мышц головка бедра смещается кверху и приблизительно до 1 года находится у верхненаружного края впадины. Образуется так называемый ацетабулярный вывих головки бедра.
Расположение головки бедра на уровне крыши впадины самым неблагоприятным образом сказывается на развитии крыши вертлужной впадины. Из-за постоянного трения головки бедра о хрящевую часть крыши и лимбус происходит их деформация с последующим выраженным недоразвитием. С момента ходьбы смещение бедра постепенно прогрессирует, и головка бедра сначала смещается под передненижнюю ость, где образуется новая опора. При этом головка бедра располагается над выступом крыши впадины, и такой вывих называется надацетабулярным. Пределом смещения головки служит задняя поверхность крыла подвздошной кости, где опору ей создают ягодичные мышцы, прикрепляющиеся к гребню подвздошной кости – так называемый подвздошный вывих головки бедра.
Таким образом, нарушение правильных соотношений между вертлужной впадиной и головкой бедра у новорожденных в настоящее время обозначается единым термином «дисплазия» тазобедренного сустава. Ее развитие приводит к различной степени изменений в тазобедренном суставе.


2.1 Клиника дисплазии тазобедренного сустава
Клиническая диагностика вывиха бедра у детей в младенчестве представляет некоторые трудности, так как чаще всего у новорожденного имеется предвывих, этот термин обозначает раннюю фазу патологии. Заподозрить подвывих бедра у новорожденного еще в родильном доме проще, чем затем диагностировать подвывих и вывих бедра в первые месяцы жизни.
В. И. Рыженко считает, что единственным и патогномоничным клиническим признаком предвывиха является симптом соскальзывания, описанный В