Медицинские случаи в практике врача-стоматолога и невролога (сложность диагностики, особенности течения и т.д)

Введение

Зубочелюстная система человека имеет функциональные взаимосвязи с другими системами, поэтому при возникновении заболевания необходим интегрированный подход к диагностике его причин и комплексное воздействие на все ее части.
Клинические исследования показывают, человеческий организм представляет собой сбалансированную систему, поэтому сбой любой из его функций может привести к проявлению болевых феноменов разной локализации. При этом специалисты узкого профиля нередко не в силах поставить правильный диагноз и найти источник болезни. Соответственно лечение таких пациентов не эффективно.
Наиболее часто в стоматологической практике встречаются нейростоматологические заболевания, которые связаны с поражениями периферических нервов, расположенных в области лица (невралгии блуждающего, языкоглоточного, тройничного нервов и т.д.). Боли при данных заболеваниях называют соматогенными, они могут возникать как при повреждениях зубов и десен, так и при других воспалительных процессах, локализованных в области лица (гайморит, отит и т. д.).
В целом боли в области лица представлены комплексом симптомов, характеризующихся нарушением чувствительности мягких тканей, двигательными и вегетативными расстройствами мускулатуры челюстей и лица, что говорит о наличии патологического процесса. В возникновении лицевых болей огромное значение имеют сбой иммунологического характера и нарушение микроциркуляции крови, которые могут привести к повреждению нервов, обусловленному отеком и ишемией.
Актуальность темы реферата определяется необходимостью интеграции знаний, выходящих за пределы профессиональных интересов врачей неврологов и стоматологов различных направлений, в том числе – помимо ортопедов-ортодонтов, челюстно-лицевых хирургов, остеопатов, психологов и других специалистов.


1. Общие представления о нейростоматологических заболеваниях

1.1. Общие сведения об этиологии и патогенезе

Нейростоматологические заболевания, встречающиеся в практике как врачей-стоматологов, так и врачей-неврологов, представляют собой группу заболеваний с неврологическими нарушениями области лица и полости рта, к которым причислены заболевания с первичным поражением нервной системы и вторичными изменениями ее деятельности вследствие зубочелюстной патологии. Боль, возникающая при данной патологии, превращается в системное страдание, действующее как активный психотравмирующий фактор, нередко ведущий к появлению у пациентов различных психических нарушений преимущественно неврозоподобного регистра [25].
Возникновение нейростоматологических заболеваний может быть обусловлено патологией нервной системы, ЛОР-органов, глаз, зубочелюстной системы и т. д. Кроме того, нейростоматологические синдромы могут сопровождать ряд тяжелых соматических заболеваний (инсульты, распространенный атеросклероз, тяжелые пневмонии и т.д.) [25].
Патогенез нейростоматологических заболеваний и синдромов обусловлен следующими процессами [19]:
нарушение микроциркуляторных и иммунологических процессов, приводящих к повреждению нервных образований, обусловленных ишемией и отеком, а в ряде случаев – демиелинизацией;
нарушения функционального состояния ЦНС и ВНС с появлением патологической детерминанты;
психогенные, неврогенные и соматогенные факторы, обусловленные эмоциональными стрессами и связаны с расстройством высших психических функций.
Общие принципы лечения нейростоматологических заболеваний предусматривают клиническую оценку состояния нейрофизиологических и психологических компонентов ноцицептивной и антиноцицептивной систем и воздействие на все уровни организации этой системы [26].

1.2. Классификация

В современной нейростоматологии существует несколько типов классификации нейростомаологических заболеваний.
Классификация нейростоматологических заболеваний за М. Н. Пузиним (1997) [22]:
I. Болевие феномены.
1. Лицевая боль, предопределенная поражением системы тройничного нерва:
а) невралгия тройничного нерва;
б) невропатия тройничного нерва:
- инфекционно-аллергическая;
- травматическая;
- ишемическая;
- ятрогенная;
в) дентальная прозопалгия.
2. Вегетативные феномены:
а) синдром поражения (синдром Оппенгайма);
б) синдром поражения крылонебного узла (синдром Сладера);
в) синдром поражения ушно-височного нерва (синдром Фрей);
г) синдром поражения поднижнечелюстного и подъязычного узлов;
д) задний шейный симпатичный синдром; есть) шейный симпатичный трунцит;
е) синдром поражения носоресничного нерва.
3. Сосудистая лицевая и главная боль:
а) мигренозная головная боль
б) вазомоторная головная боль.
4. Миофасциальний болевой дисфункциональный синдром.
5. Одонтогенная лицевая боль.
6. Психогенная лицевая боль.
II. Синдромы поражения лицевого, языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов.
1. Синдромы поражения лицевого нерва:
а) невропатия и неврит лицевого нерва;
б) синдром узла колена (синдром Ганта);
в) невралгия видиевого нерва (синдром Файля);
г) судороги и гиперкинезы лица: лицевой гемиспазм, лицевой парасмазм, блефароспазм.
2. Синдромы поражения языкоглоточного нерва:
а) невралгия барабанного нерва (синдром Рейхерта);
3. Синдром ы поражение блуждающего нерва:
4. Синдромы поражения подъязычного нерва:
а) невропатия подъязычного нерва;
б) судороги мышц языка (глососпазм).
III. Парестетичний синдром (глосодиния).
IV. Другие неврогенные заболевания лица.
1. Ксеростомия.
2. Ксерофтальмия.
3. Ангионевротический отек.
4. Синдром Россолимо-Мелькерссона-Розенталя.
5. Гранулематозный хейлит (синдром Мейжа).
6. Синдром Шегрена.
7. Прогрессирующая гемиатрофия лица (синдром Парри-Ромберга).
Согласно другой распространенных классификации, разработанной отечественными авторами В. Ю. Курляндским, В. Е. Гречко, В. А. Карловым (1974), нейростоматологические заболевания принято делить по патогенетическому принципу [19]:
1) лицевые боли при невралгиях и невритах чувствительных нервов;
2) лицевые боли при ганглионитах;
3) стомалгия;
4) лицевые боли артрогенного и вертеброгенного происхождения;
5) лицевые боли сосудистого происхождения;
6) отраженные лицевые боли;
7) невропсихогенные лицевые боли;
8) одонто-, оторино- и офтальмогенные боли.

1.3. Тактика стоматолога

Нейростоматологичекие заболевания являются проблемой междисциплинарной. В стоматологической практике пациенты с такими заболевания обращаются в первую очередь с жалобами на болевой синдром в лице с иррадиацией в зубочелюстную систему [11].
При осмотре таких больных врач-стоматолог должен:
обращать внимание на внешний вид, конфигурацию лица, окраску кожных покровов, наличие отека, шрамов, дефектов, новообразований, асимметрии, выраженность носогубных складок;
осуществлять осмотр зрачков, включая их реакцию на свет, изменение роговичного рефлекса, осмотр глазных яблок и области глазниц;
пальпировать регионарные лимфатические узлы (поднижнечелюстные, подбородочные, шейные), височно-нижнечелюстной сустав и слюнные железы.
Ведение пациентов с нейростоматологическим заболеваниями представляет собой консенсус многих специалистов по лицевой боли в отношении терапии. К выбору базисного средства следует подходить строго индивидуально, учитывая предпочтения пациента. Лечение обострения заболевания должно проводиться с использованием всех возможных средств, включая как медикаментозную терапию, так и физиолечение, иглорефлексотерапию (ИРТ), биофизические методики (электросудорожная терапия, транскраниальная магнитная стимуляция) [25].


2. Нейростоматологические заболевания

2.1. Поражения системы тройничного нерва


Невралгия тройничного нерва – это симптомокомплекс, проявляющийся приступами мучительных болей, локализующихся в зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва (рисунок 1).


Рисунок 1 – Схематическое изображение зон иннервации кожи головы периферическими ветвями тройничного нерва: I – глазной нерв, II – верхнечелюстной нерв, III – нижнечелюстной нерв


Невралгию тройничного нерва принято классифицировать на [19]:
первичную (эссенцильную);
вторичную (симптоматическую).
Основными этиологическими факторами развития эссенциальной тригеминальной невралгии являются компрессия тройничного нерва (при расширении и дислокации сосудов головного мозга) и врожденном или приобретенном сужении подглазничного канала.
В стоматологической практике к тригименальной невралгии чаще всего приводят травматическое повреждение луночковых нервов при экстракции зубов и корней, иглой при проведении проводниковой анестезии, иногда при переломах нижней челюсти.
Наиболее частой причиной симптоматической невралгии тройничного нерва является герпетическая инфекция (постгерпетическая невралгия)
Клиническая картина заболевания характеризуется пароксизмальным течением. В период обострения пациент имеет характерны вид – на лице выраженная маска страдания и страха перед возобновлением приступов боли (рисунок 2). Пациенты на вопросы отвечают односложно, едва приоткрывая рот, поскольку малейшее движение лицевой мускулатуры может спровоцировать болевой пароксизм. Иногда больные не разговаривают и общаются с окружающими только письменно.


Рисунок 2 – Невралгия тройничного нерва (фото больных во время приступа)
Невралгия тройничного нерва протекает в несколько стадий:
1-я стадия – изменения чувствительности вне обострения отсутствуют;
2-я стадия – изменения чувствительности появляются и часто сохраняются вне обострения в виде гиперестезии;
3-я стадия – постоянные, относительно неинтенсивные боли симпаталгического характера, на фоне которых возникают пароксизмы острых болей, а также наблюдается нарушение чувствительности в виде гипер- и гипестезии;
При длительном течении заболевания (обычно более 2 лет) у пациентов отмечаются трофические расстройства (особенно у больных, многократно подвергавшихся лечению деструктивными методами) в зонах пораженных ветвей тройничного нерва, которые проявляются сухостью, шелушением кожи лица, ранним поседением и выпадением волос на передней волосистой части головы, атрофией лицевой мускулатуры.
При дифференциальной диагностике тригеминальную невралгию необходимо отличить от невралгий языкоглоточного и верхнегортанного нервов. Невралгию тройничного нерва отличает иная область локализации курковых зон. Затруднение может представлять распознавание наиболее тяжелого проявления тригеминальной невралгии в виде невралгического статуса (status neuralgicus), при котором имеет место затяжной приступ пароксизмальных болей [2].
Лечение тригеминальной невралгии основано на следующих принципах [23]:
назначение фармакологических препаратов:
- анальгетики (фенацитин, седалгин и т.д.);
- противосудорожные препараты (карбамазепин, стазепин и т.д.) в индивидуально подобранных дозах;
- антигистаминные препараты (дипразин);
- спазмолитические и сосудорасширяющие средства (эуфиллин, диафиллин, синтофиллнн и др.);
- оксибутират натрия;
физиотерапевтическое лечение (облучение лампой соллюкс, УФО, УВЧ-терапия, электрофорез новокаина, димедрола и т.д.);
психотерапевтическое лечение.

2.2. Поражения системы лицевого нерва


Невропатия лицевого нерва представляет собой патологический процесс, в результате которого нарушается иннервация и чувствительность ветвей лицевого нерва (рисунок 3). Статистика гласит, что 75 % всех случаев нейропатий лицевого нерва составляет паралич Белла – односторонний парез мышц лица [18].


Рисунок 3 – Схематическое изображение зон иннервации периферическими ветвями лицевого нерва

В стоматологической практике поражение лицевого нерва может возникнуть остро при обезболивании нижнего альвеолярного нерва, при введении анестезирующих веществ в область нижнечелюстного отверстия, при удалении нижних моляров [11]

.
Основным клиническим проявлением лицевой невропатии является слабость или паралич мышц, при котором наблюдается искажение мимики лица, асимметрия (рисунок 4).


Рисунок 4 – Пациент с симптомами неврита левого лицевого нерва: 1 – асимметрия лица; 2 – сглаженность носогубной складки и усиление асимметрии при оскаливании зубов; 3 – лагофтальм, глазное яблоко поднято кверху и отведено кнаружи (симптом Белла); 4 – асимметрия лобных складок при поднимании бровей.

Симптомы лицевой невропатии образуют комплекс, который включает в себя:
острую боль в области пораженной половины лица;
головные боли;
невозможность смокнуть веки, наружный угол глаза и угол рта опущены вниз;
сглаживание складок носогубного треугольника и морщин на лбу;
слезоточивость, которая сменяется сухостью глаз, ощущением «песка» в глазах;
повышение внутриглазного давления;
слюнотечение (в некоторых случаях);
непереносимость шума, яркого света;
невнятная речь;
потеря вкуса.
В остром периоде лицевой невропатии лечение заключается в назначении пациенту противовоспалительной (бруфен, вольтарен и т.д.), дегидратационной, десенсибилизирующей, сосудистой (препараты никотиновой кислоты, трентал, кавинтон, курантил) терапии.
Кроме того, пациентам рекомендуется физиолечение (УВЧ, ИРТ, массаж и т.д.).

2.3. Поражения системы языкоглоточного нерва


Наиболее частой формой поражения языкоглоточного нерва является языкоглоточная невралгия, которая представляет собой пароксизмальную невралгию с локализацией болей и курковых зон в области иннервации языкоглоточного нерва (рисунок 5).


Рисунок 5 – Схематическое изображение зон иннервации периферическими ветвями языкоглоточного нерва
К языкоглоточной невралгии главным образом приводит компрессии нерва гипертрофированным шиловидным отростком височной кости и оссифицированной шилоподъязычной связкой, а также новообразованиями. Значительно реже причиной является сдавление корешка нерва расширенными сосудами или онкологические заболевания ротоглотки (рак корня языка, опухоли гортани) [19].
Симптомы невралгии языкоглоточного нерва сходны с таковыми при тригеминальной невралгии и характеризуются болевыми приступами и возникновением курковых зон. Ведущим клиническим проявлением служат кратковременные пароксизмальные боли. Их продолжение может не превышать 1-2 мин, но чаще они длятся не больше 20 с. Больные характеризуют боли как жгучие, простреливающие, напоминающие удар током. Интенсивность их различна – от умеренной до нестерпимой.
Невралгию языкоглоточного нерва следует дифференцировать от невралгии язычного, верхнегортанного, ушно-височного, затылочного нервов, ганглиопатии коленчатого, верхнего шейного симпатического узлов, болевой дисфункции ВНЧС, синдрома яремного отверстия.
Лечение невралгии языкоглоточного нерва заключается в купировании болей при помощи блокад анестетиками (трихлорэтил, новокаин). Эффективны диадинамические синусоидальные модулированные токи на позадичелюстную область, миндалины, гортань.

2.4. Поражения системы блуждающего нерва


Невриты блуждающего нерва возникают вследствие его сдавления сосудами, новообразованиями, а также при воспалительных (энцефалиты) и токсических (дифтерии зева) процессах. Заболевание характеризуется явлениями раздражения (кашель, замедление пульса) и выпадения (осиплость голоса, нарушение глотания и т.д.). В нейростоматологической практике встречается поражение верхнего гортанного нерва (рисунок 6).

Рисунок 6 – Схематическое изображение зон иннервации периферическими ветвями верхнего гортанного нерва

Для клинической картины невралгий верхнего гортанного нерва характерны односторонние приступообразные боли, продолжающиеся в течение нескольких секунд и локализованные в области гортани. Боли могут иррадиировать в ухо, в подчелюстную область, нижнюю челюсть.
При дифференциальной диагностике невралгию верхнего гортанного нерва следует отличить от языкоглоточной невралгии в первую очередь по локализации боли не в зеве, а в области гортани.
Для лечения данного заболевания применяются анальгетики, курс вливаний раствора новокаина внутривенно, витаминотерапия, физиолечение (диадинамические токи на область иррадиации болей).

2.5. Поражения вегетативных ганглиев лица


К основным вегетативным ганглиям лица относятся (рисунок 7) [8]:
крылонебный;
ушной;
подчелюстной;
подъязычный.


Рисунок 7 – Вегетативные ганглии головы

Ганглионит (ганглионеврит) крылонебного узла в стоматологической и неврологической практике проявляется в форме синдрома Сладера (спонтанные резкие боли в глазу, вокруг орбиты, в области корня носа, верхней челюсти, иногда в зубах и деснах нижней челюсти) (рисунок 8). Продолжительность приступов составляет от нескольких минут до нескольких часов, иногда несколько суток. Ряд вегетативных симптомов остается и после приступа, как правило, в слабо выраженной степени.

Рисунок 8 – Зоны распространения боли при синдроме Сладера


К данному заболеванию приводят воспалительные процессы в основной и верхнечелюстной пазухах, решетчатом лабиринте, а также при гнойных воспалительных процессах в зубочелюстной системе.
Невралгия ушного узла чаще всего обусловлена инфекционными факторами (тонзиллиты, синуситы, хронические заболевания зубочелюстной системы).
Заболевание протекает в виде приступов односторонних болей жгучего характера в височной области, продолжающихся от нескольких минут до часа. Иногда возникает ощущение заложенности в ухе.
Подчелюстной и подъязычный ганглии расположены близко друг к другу и имеют многочисленные связи, поэтому их поражение имеют сходную клиническую картину.
Неврит подчелюстного и подъязычного узлов проявляется постоянными болями в подчелюстной области и языке длительностью от нескольких минут до часа, которые могут периодически обостряться (1 раз в день, 1 раз в месяц). Боли могут иррадировать в верхнюю губу, висок, затылок, шею. Характерным признаком данного заболевания является болезненная точка в подчелюстном треугольнике, а также усиление пароксизма после приема обильной пищи.
Лечение поражения вегетативных ганглиев лица заключается в назначении пациентам анальгетиков, транквилизаторов и ваготропных препаратов (ганглиоблокиующие средства). При сильных лицевых болях проводятся блокады анестетиками (0,5-1 %-ным раствором новокаина).

2.6. Поражения узлов симпатического ствола


Симпатические ганглиониты возникают при острых инфекциях грипп, ангина, дифтерия и т.д.) и хронических (туберкулез, сифилис и т.д.) инфекциях, значительно реже – при нарушении обмена веществ, интоксикациях и новообразованиях.
К основным симптомам ганглионитов относятся боли жгучего характера, не имеющие четких границ и периодически обостряющиеся. Выделяют следующие типы ганглионитов [8]:
шейные;
верхнегрудные;
нижнегрудные;
поясничные;
крестцовые.
Наиболее часто в практике неврологов и стоматологов встречается поражение шейного узла, который проявляется в основном синдромом Бернара-Горнера (рисунок 9).


Рисунок 9 – Синдром Бернара-Горнера

Характерной особенностью данного заболевания является несоответствие болезненных ощущений зонам иннервации. Боль может распространяться на половину лица или даже тела (при вовлечении в патологический процесс всей симпатической цепочки). При очень интенсивных болях в зубах при поражении шейного узла нередко ошибочно удаляют здоровые зубы.
Лечение симпатических ганглионитов в период обострения заключается в назначении пациентам анальгетиков (анальгин, амидопирин, парацетомол) и транквилизаторов. При инфекционной этологии заболевания больному назначается иммуноглобулин и антибиотики. Кроме того, при симпатических ганглионитах показано физиотерапевтическое лечение (электрофорез новокаина, ганглерона, радоновые ванны, массаж и т.д.).

2.7. Стомалгия


Симптомокомплекс, к проявлениям которого относятся возникновение неприятных ощущений в полости рта и языке, называется стомалгия. Если болезненные явления ограничиваются языком, то их называю глоссалгией (глоссодинией) [15].
К симптомам стомалгии относят:
парестезии типа жжения, покалывания, саднения, онемения;
чувство неловкости, набухания, тяжести в языке;
сухость во рту (ксеростомия);
гиперемия и побледнение слизистой оболочки языка и полости рта;
отечность языка и десен;
нарушения саливации (уменьшение слюноотделения, реже гиперсаливации).
При диагностике данного заболевания врач стоматолог и невролог должен исключить невралгию и неврит язычного нерва, при которых более четко выражены нарушения чувствительности в виде боли или гипестезии. Основное отличие заключается в исчезновении всех болезненных проявлений во время приема пищи при глоссалгии.
Лечение пациентов при всех видах стомалгии, как правило, начинают с психотерапии, затем назначают седативные, нейролептические препараты и транквилизаторы.
В неврологической и стоматологической практике встречается целый ряд нейростоматологических заболеваний, обусловленных поражением вегетативного отдела нервной системы. При этом клинические нейростоматологические симптомы могут проявляться как изолированно в области лица и полости рта, так и в сочетании с поражением других участков тела.


2.8. Болезни височно-нижнечелюстного сустава


В нейростоматологической практике нередко встречаются заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) (рисунок 10).


Рисунок 10 – Схема строения височно-нижнечелюстного сустава: 1 – латеральная связка, 2 – капсула сустава, 3 – клиновидно-нижнечелюстная связка, 4 – шило-нижнечелюстная связка, 5 – отверстие нижней челюсти, 6 – скуловая дуга, 7 – клиновидная пазуха, 8 – гипофизарная ямка

В клинике заболеваний ВНЧС выделяют два типа симптомов:
суставные (боли в предушной области, тугоподвижность нижней челюсти, суставной шум, боль при движении, разговоре, начальных движениях нижней челюсти после покоя);
внесуставные (боль в ухе на стороне поражения, жевательных мышцах, зубах, челюстях, виске, скуловой дуге, подчелюстной области, темени, затылке).
В стоматологической практике к болезням ВНЧС приводит неправильный выбор конструкции протеза (без учета состояния пародонта), невыверенные окклюзионные контакты, боль и неудобства при пользовании протезами рефлекторно изменяют функцию мышц, перестраивают тип жевания, приводят к микротравмам суставных тканей, нарушению их гемодинамики и трофики.
Поражение ВНЧС приводит к перестройке функции жевательных мышц обусловливает смещение нижней челюсти во вторичную вынужденную окклюзию и нарушение топографии элементов сустава (рисунок 11).


Рисунок 11 – Внешний вид больного при поражении височно-нижнечелюстного сустава

К основным диагностическим методам исследования при болезнях ВНЧС, обусловленных нарушениями в зубочелюстной системе, относятся:
анализ жалоб пациента, анамнеза, движений нижней челюсти, пальпация сустава, жевательных мышц, аускультация сустава, измерение окклюзионной высоты нижнего отдела лица, применение функционально-диагностических проб;
изучение окклюзионных контактов зубных рядов в центральной, передних и боковой окклюзиях;
анализ топографии элементов сустава справа и слева в центральной окклюзии и при открытом рте, морфологии костных суставных поверхностей по данным сагиттальных томограмм сустава;
определение соотношения средних амплитуд ЭМГ-активности жевательной и подъязычных мышц одноименной стороны (в норме 4:1, при артрозах – 2:1);
визуальная оценка реограмм ВНЧС справа и слева