Сравнительная характеристика депрессий и нейрокогнитивных расстройств по типу деменции

Деменция — приобретенное заболевание, характеризующееся ухудшением умственных способностей. К снижению интеллекта могут приводить различные диффузные или очаговые поражения головного мозга. Понятие «деменция» подразумевает наличие патологического состояния, оказывающего негативное влияние на работу нейронов мозга. Клиника зависит от формы деменции, её этиологии, но основными её проявлениями являются расстройство кратковременной памяти и дезориентированность [26].
Деменция чаще наблюдается у пожилых пациентов, хотя и не является непременным следствием старения. Рост среди населения количества лиц пожилого и старческого возраста, соответственно, сопровождается ростом заболеваемости деменциями [14].
На графике ниже представлены данные заболеваемости и распространенности деменцией, полученные A. Ponjoan с соавторами [14].
Рис. 4. Заболеваемость (А) и распространенность (В) среди женского населения (зеленая линия), мужского населения (синяя линия) и в общем в популяции (красная линия) в зависимости от возраста (A. Ponjoan et al., 2019)
Этиология деменции разнообразна, включает как необратимые заболевания, так и потенциально излечимые. Существует не менее 50 нозологий, сопровождающихся клиникой деменции, относящиеся к группе неврологической, психиатрической, эндокринной, сосудистой патологии. Самые распространенные из них – это болезнь Альцгеймера, сосудистые деменции, деменция с тельцами Леви, лобно-височная деменция. Следует принимать во внимание и заболевания, иногда сопровождающиеся дементивной симптоматикой (например, депрессия, остаточные явления хронического алкоголизма, болезнь Пика). К деменциям могут приводить ряд онкозаболеваний, инфекций, травм [26].
Для уточнения этиологии и подбора адекватного лечения необходимо провести тщательную диагностику, включающую подробный сбор анамнеза и клиническое обследование с использованием лабораторных и инструментальных методик [26].
Выясняя анамнез заболевания, необходимо уточнить, когда появились первые признаки, как оно протекало. Уточняют все жалобы, особенно, специфичные неврологические симптомы. Выясняют наличие любых сопутствующих и перенесенные заболевания, операции и травмы. Учитывают все постоянно принимаемые больным лекарственные препараты. Важна информация об употреблении алкоголя и психоактивных веществ. Уже на основании тщательно собранных детальных анамнестических данных нередко удается предположить основное заболевание, послужившее причиной деменции. Так, для болезни Альцгеймера характерно медленное незаметное прогрессирование в течение длительного времени, а деменции, возникшие после инсульта, наоборот, характеризуются скачкообразным течением, часто сопровождаются сопутствующими заболеваниями: сахарным диабетом, гипертонической болезнью, атеросклерозом кровеносных сосудов и др. [26].
При деменции физикальное обследование нередко позволяет выявить ряд неврологических симптомов, изменения в сердечно-сосудистой, эндокринной системе, чего может не быть при депрессии. Например, поражение лобных долей мозга нередко проявляется патологическими рефлексами - сосательным, хоботковым, ладонным, лицевыми рефлексами. Возможно выявление очаговой неврологической симптоматики [26].
Деменции характеризуются специфическими изменениями интеллекта и личности, основные и наиболее частые из которых - дезориентированность и расстройство кратковременной памяти. Зачастую отмечаются негативность, неспособность адаптироваться к быстро изменяющейся обстановке, психотические симптомы и расстройства поведения [26].
Рис. 5. Развитие клинической картины деменции в зависимости от длительности заболевания
К изменениям личности при деменции относятся раздражительность, импульсивность, подозрительность, перепады настроения, снижение социальной активности, апатия, грубость, безразличие к собственному состоянию. Характерно снижение интереса к окружающей обстановке, снижение мотивации, жизненных сил. Часто у пациентов возникают бредовые идеи, нередко - мания преследования или величия и иные психотические проявления, такие как зрительные галлюцинации. У пациентов с деменцией возможно агрессивное поведение, которое не характерно для преморбидного состояния [26].
При дифференциальной диагностике деменции необходимо в первую очередь выяснить, имеет ли заболевание функциональную или органическую природу, что нередко определяет тактику лечения и прогноз [26].
Если у пациента установлена функциональная природа деменции, следует выполнить детальное психиатрическое обследование [26].
Табл. 1. Дифференциальная диагностика наиболее распространенных нозологических деменций
Диагностический критерий Болезнь Альцгеймера Сосудистая деменция Деменция с тельцами Леви Лобно-височная деменция
Начало обычно незаметное, иногда после 40 лет, чаще после 65 лет острое или незаметное, в любом возрасте, но обычно после 65 лет незаметное, реже острое, как правило, после 65 лет незаметное, обычно до 65 лет
Семейный анамнез иногда редко редко часто
Главный когнитивный симптом нарушение памяти нарушение планирования и контроля зрительно-пространственные нарушения нарушения планирования и контроля, афазия
Неврологические нарушения отсутствуют разнообразные нарушение походки, паркинсонизм хватательный рефлекс, противодержание
Зрительные галлюцинации как правило, отсутствуют как правило, отсутствуют имеются уже на ранних стадиях всегда отсутствуют
Изменения на магнитно-резонансной томографии атрофия коры, иногда гиппокампа
постинфарктные кисты, выраженный перивентрикулярный и субкортикальный лейкоареоз
расширение задних рогов боковых желудочков, лейкоареоз
локальная атрофия лобных и передних отделов височных долей (иногда асимметричная)
Функциональные заболевания, имеющие схожую с деменцией клинику, объединяют в группу псевдодеменций. Чаще всего черты псевдодеменции наблюдаются при депрессии. Особенно сложна дифференциальная диагностика у пожилых пациентов, у которых возможна коморбидность – наличие деменции и депрессии с жалобами на уныние, беспомощность, суицидальные мысли, нарушение сна и потерю веса [26].
В уточнении органических поражений головного мозга могут помочь анамнестические данные

. При псевдодеменции заболеванию нередко предшествуют аффективные нарушения, а истинная деменция характеризуется отсутствием психических заболеваний в анамнезе и наличием способствующих развитию деменции сопутствующих заболеваний внутренних органов [26].
Так как депрессия напоминает деменцию, а деменцию иногда принимают за депрессию, был разработан довольно простой дифференциально-диагностический прием: «Если пожилой больной жалуется на уныние, подумай о деменции, однако если он жалуется на нарушения памяти — депрессию можно отвергнуть». Таким образом, довольно часто основная жалоба больного не соответствует имеющемуся у него на самом деле диагнозу [26].
Пациенты с органическими поражениями головного мозга редко жалуются на расстройство памяти, критика к собственному состоянию у них снижена чаще. Также пациенты с деменцией склонны утаивать психические расстройства. Однако они, осознавая прогрессирующее ухудшение своих умственных способностей, могут высказывать жалобы, типичные для депрессии. Когда пациент с деменцией не в состоянии осознать и адекватно оценить снижение интеллектуальных способностей, он может предъявлять меньше жалоб. Такие пациенты нередко не в состоянии рассказать врачу анамнез своей болезни. Но несмотря на значительное нарушение интеллектуальных способностей, они стараются как можно лучше выполнить предложенные им задания. Они с трудом проходят тесты, которые прежде были для них легкими [26].
Табл. 2. Дифференциальная диагностика органической деменции и депрессивной псевдодеменции
Органическая деменция Депрессивная псевдодеменция
Нарушения интеллекта предшествуют депрессии, если последняя имеет место Депрессия - предшествует нарушениям интеллекта
Обычно в анамнезе имеется соматическая
патология, лежащая в основе деменции Обычно в анамнезе имеется соматическая
патология, лежащая в основе деменции
Жалобы скорее на уныние, чем на
плохую память Часто жалобы на плохую память в уныние
Больной не способен сообщить анамнез Больной очень подробно рассказывает о развитии заболевания
Часто неправильные ответы на вопросы Возможен отказ от ответа на вопросы
Больной скрывает или преуменьшает имеющиеся проблемы Больной преувеличивает имеющиеся проблемы
Больной мало переживает интеллектуальный спад Больной встревожен нарушениями психики
Больной очень старается при выполнении простых заданий Больной легко отказывается от выполнения
заданий
Ухудшение по ночам Ухудшение утром
Самооценка более или менее сохранена Самооценка снижена
Нормальный аппетит Снижение аппетита
Сон варьирует от нормального до беспокойства Обычно раннее пробуждение
Отрицательный результат пробы с подавлением дексаметазоном (уровень кортизола понижается — норма) Часто положительный результат пробы с подавлением дексаметазоном (уровень кортизола не понижается — патология)
В свою очередь, для пациентов с депрессией характерны склонность к пессимистическому настроению, они активно и подробно высказывают жалобы на плохую память, снижение интеллекта и иные психические расстройства, даже при их реальном отсутствии. Испытывая тревогу, дисфорию, такие пациенты иногда не обращают внимания на окружающую обстановку. Для пациентов с депрессивной псевдодеменцией типично, что, несмотря на подробные жалобы на расстройства памяти, они довольно детально описывают анамнез своей болезни. Просьба выполнить интеллектуальные задания у таких пациентов вызывает раздражение, они утверждают, что не могут справиться с ними, хотя в действительности не прикладывают значительных усилий. На вопросы они часто отвечают предложениями типа: «Я не знаю» [26].
Помочь в дифференциальной диагностике депрессивной псевдодеменции и органической деменции может проба с дексаметазоном. Изначально этот тест был создан для анализа функции гипоталамогипофизарно-адреналовой системы, но в последующем обнаружилось, что она эффективна при диагностике депрессии. Проба выполняется с помощью введения декеаметазона с последующим (через 24 часа) определением концентрации эндогенного кортизола. В норме введение экзогенного дексаметазона подавляет работу надпочечников и вызывает снижение концентрации кортизола по механизму обратной связи. Но при депрессии чаще всего введение дексаметазона не вызывает угнетения выделения эндогенного кортизола, так как у большинства пациентов с депрессией наблюдается повышенная секреция кортизола [26].
Депрессия – расстройство психики, для которого типичны патологически пониженное настроение (гипотимией), пессимизм, негативный взгляд на самого себя, собственное будущее и нередко прошлое, сопутствующее нарушение мыслительных процессов, моторная заторможенность, апатия, соматовегетативные расстройства [26].
Современная классификация основывается на формах течения депрессии: единственный депрессивный эпизод, рекуррентная депрессия, биполярное расстройство (смена депрессивных и маниакальных фаз), циклотимия, дистимия, а также учитывает их тяжесть – легкая, умеренная, тяжелая депрессия. Ключевое значение в классификации и диагностике имеет понятие «депрессивный эпизод», который определяется по основным и дополнительным критериям [26].
Основные критерии:
1. снижение настроения, четко определяемое в сравнении с характерным для больного нормальным состоянием, которое сохраняется изо дня в день и большую часть дня на протяжении не менее 2 недель вне зависимости от ситуации;
2. выраженная утрата интересов или удовольствия от занятий, обычно приносящих с положительные эмоции;
3. апатия и снижение жизненных сил.
Дополнительные симптомы:
1. снижение работоспособности и способности сосредотачивать внимание;
2. сниженная самооценка и неуверенность в себе;
3. чувство вины, самоуничижительные мысли;
4. мрачная и пессимистичная оценка будущего;
5. склонность к самоповреждению, суицидальные мысли и/или намерения;
6. расстройства сна;
7