Последствия и осложнения острых нарушений мозгового кровообращения

У лиц, которые перенесли острое нарушение мозгового кровообращения, зачастую наблюдается масса негативных последствий и осложнений. Нарушение двигательной активности связано с выключением некоторых участков мозга из процесса нервно-мышечного сокращения.
В связи с этим ряд мышечных волокон перестает получать сигналы и атрофируется. В обездвиженных суставах достаточно быстро развиваются контрактуры, которые препятствуют даже пассивному движению. Ишемический инсульт левого полушария приводит к двигательным проблемам с правой стороны и наоборот. Продолжительность реабилитации зависит от клинического течения заболевания и степени нарушения двигательных функций .
Различают пять степеней нарушения двигательных функций:
1- легкий парез;
2 - умеренный парез;
3 - парез;
4 - глубокий парез;
5 - плегия или паралич.
Постинсультному гемипарезу присуще снижение силы и ограничение объема движений, а также изменение мышечного тонуса, повышение сухожильных рефлексов, появление патологических рефлексов, клонусы, патологических синкинезий, защитных рефлексов
Некоторые исследователи определяют следующие стадии восстановления движений в парализованных конечностях:
1 стадия: нет активных движений, тонус мышц снижен или отсутствуют сухожильные рефлексы, нет защитных рефлексов. Эта стадия наблюдается у больных с обширными поражениями головного мозга и тяжелым двигательным дефектом;
2 стадия: возникают защитные рефлексы, повышаются сухожильные рефлексы, при пассивных движениях можно заметить незначительное противодействие им;
3 стадия: появляются первые глобальные, мало дифференцированные произвольные движения, патологические синкинезии, формируется спастичность;
4 стадия: совершенствуются произвольные движения, увеличивается их объем, преодолеваются патологические синкинезии;
5 стадия: движения становятся более точными и координированными;
6 стадия: выполнение произвольных движений является близким к норме, ошибки возникают при быстрых или сложных целенаправленных движениях.
Восстановление движений в паретичных конечностях может начаться уже в первые дни после инсульта, преимущественно через 1-2 недели, но если оно не началось к концу первого месяца, то вероятность выздоровления незначительна.
Процесс восстановления движений проходит в первые 3 - 6 месяцев от начала инсульта. Именно тогда наиболее эффективным является проведение активной двигательной реабилитации.
Восстановление сложных двигательных навыков (самообслуживания, социально-бытовых навыков) обычно длится дольше и длится до 1 - 2-х лет. .
Основным методом коррекции двигательных расстройств является кинезиотерапия, которая включает активную и пассивную лечебную гимнастику, в качестве дополнительных методов используются массаж и электростимуляция нервно-мышечного аппарата.
К кинезотерапии относится и метод биологической обратной связи, который позволяет значительно повысить уровень активного участия больного в реабилитационном процессе. Эффективность электростимуляции базируется на усилении проприорецептивной импульсации, которая способствует перестройке работы двигательного анализатора .
Частыми последствиями инсульта являются двигательные расстройства, обычно односторонние гемиплегии и гемипарез, которые сначала вялые, а вскоре переходят в типичный для инсультов спастический паралич со сгибательной контрактурой в суставах руки и разгибательной - в ноге.
Слабость одной или обеих конечностей, иногда в сочетании со слабостью мышц лица на той же стороне, являются частым нарушением, связанным с инсультом. Зачастую имеют место менее очевидные нарушения работы аксиальных мышц, которые ухудшают контроль за положением туловища и походкой.
У больных после инсульта преимущественно нарушаются движения в дистальных отделах конечностей, чем в проксимальных. После инсульта важно знать, на какой стадии восстановления находится пациент, чтобы сделать прогноз и постановку реабилитационных целей [26].
Как правило, у больных после перенесенного ишемического инсульта наблюдается повышение тонуса по спастическому типу, гораздо реже наблюдается мышечная гипотония (преимущественно в мышцах нижней конечности).
Для уменьшения спастичности используют лечебную физическую культуру, лечение положением, дифференцированный массаж, тормозные методики точечного массажа, различные физиотерапевтические процедуры, прием миорелаксантов, ботулотоксина.
Синкинезии, связанные со спастичностью, проявляются невольными движениями на пораженной стороне и вызываются различными стимулами, которые включают использование здоровой конечности и вертикальную позу. Синкинезии становятся более выраженными при нарастании тонуса

. Спастичность и контрактуры могут стать причиной боли, деформаций, нетрудоспособности и в тяжелых случаях - вторичных осложнений, например пролежней в местах контакта мягких тканей .
Спастичность часто усиливает выразительность двигательных нарушений и имеет тенденцию к увеличению в течение первых месяцев после инсульта, и часто приводит к возникновению контрактур. Вместе с тем легкая или умеренная спастичность в разгибателях нижней конечности на первых этапах способствует восстановлению функций ходьбы, а мышечная гипотония препятствует переходу в вертикальное положение [4].
У больных после перенесенного ишемического инсульта часто развиваются такие трофические нарушения, как артропатии суставов паретичных конечностей; «синдром болезненного плеча», связанный с растяжением сумки плечевого сустава; мышечные атрофии; пролежни. Развитие артропатией может привести к образования контрактур, при которых из-за резкой боли в области сустава значительно ограничивается объем активных и пассивных движений.
Чаще всего у больных в первые 4 -5 недель после инсульта нередко возникает «синдром болезненного плеча», в генезе которого могут играть роль два фактора - трофические нарушения (артропатия) и выпадение головки плеча с суставной впадины из-за растяжения суставной сумки, которая возникает под весом паретичной руки и вследствие паралича мышц. Боли в плече могут возникнуть уже в первые дни после инсульта, особенно при ротации и отведении руки. На рентгеновских снимках и в клинических исследованиях констатируют выпадение головки из суставной щели даже через несколько месяцев и лет после инсульта.
Факторы, связанные с болью в плече после инсульта:
признаки вероятности: низкий тонус, облегчающий смещение или подвывих в плечевом суставе, выраженная слабость руки;
снижение чувствительности; нарушение внимания; дефекты полей зрения;
неврологические механизмы: рефлекторная симпатическая дистрофия (синдром «плечо - рука»);
постинсультная боль центрального происхождения;
повреждения плечевого сплетения;
ортопедические проблемы: адгезивный капсулит («замороженное плечо»);
ротационные надрывы манжетки плеча при неправильном перемещении или положении больного;
артрит плечевого сустава; тендовагинит двуглавой мышцы. Кроме поражения плечевого сустава, также наблюдаются артропатии в больных с постинсультными гемипарезами. Локализуются они в основном в суставах пальцев паретичной руки и в луче-запястном суставе, иногда распространяются на другие суставы. Развиваются артропатии в среднем в течение первых двух месяцев после перенесенного ишемического инсульта.
Нарушение функции ходьбы.
Среди причин, препятствующих восстановлению функции ходьбы у больных после перенесенного ишемического инсульта, основными являются:
тяжесть пареза нижних конечностей;
гипотония мышц нижних конечностей, или наоборот, резкая спастичность и разгибательная контрактура мышц нижних конечностей;
нарушение мышечно-суставного чувства;
нарушение статики и координации при поражении в стволе и мозжечке;
снижение внимания, двигательной и психической активности, часто наблюдается при поражении в правом полушарии головного мозга и при сопутствующей дисциркуляторной энцефалопатии;
сопутствующие элементы лобной диспраксии, которые чаще всего наблюдаются при субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии.
К другим факторам, негативно влияющим на восстановление равновесия и ходьбы, следует отнести: зрительные нарушения в виде гемианопсии или игнорировании левой половины пространства, общая резкая слабость, преклонный возраст, ортостатическая гипотензия, прием некоторых препаратов, эпизоды падений в анамнезе.
Традиционным методом восстановления функции равновесия и ходьбы есть кинезотерапия, которой начинают заниматься с пациентом еще в остром периоде инсульта .
Выделяют следующие этапы занятий по восстановлению функции ходьбы:
пассивная (когда парализованную конечность перемещает реабилитолог) и активная (когда появились движения в паретичной конечности) имитация ходьбы в постели;
подготовительный период обучения ходьбе включает обучение самостоятельному сидению в кровати, стоянию: на обеих ногах, попеременно стоя на здоровой и паретичной конечности, обучение ходьбе на месте;
ходьба с реабилитологом;
самостоятельная ходьба с опорой на четыреточечное техническое средство;
ходьба с опорой на палку.
Пролежни возникают, когда местное давление на кожу и подкожную клетчатку превышает давление открытия капилляров, что приводит к ишемии. Кроме этого, избыточное трение может вызвать образование пузырей и повреждение кожи.
Пролежни обычно появляются над местами костных выступов, которые подвергаются давлению весом тела: лопатки (2,9%), позвоночник (2%), крестцовая кость (36,1%), большой вертел (3%), копчик (3.2%), ягодицы (21,3%), лодыжки (2,3%), пятки (25.1%), другие места (4%).
Степени пролежней:
1 степень - это поверхностное покраснение и отверждения, которое продолжается в течение 24 и более часов после устранения давления;
2 степень - это волдыри или очень поверхностные повреждения кожи;
3 степень - охватывает дерму;
4 степень - это повреждение кожи, подкожного слоя и фасций, а также мышц;
5 степень - выразительный остеомиелит.
Они чаще всего встречаются у больных, которые неподвижны и не могут правильно распределить свой вес во время сидения или лежания