Объективное исследование

Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.
Рост: 171 см, Вес: 99 кг. Должный вес: 67,3 кг ИМТ 33,86 кг/м2
Температура тела: 36,4°С
Состояние кожи и видимых слизистых оболочек:
Цвет: бледный, локальная гиперемия лица.
Тургор: сохранен, влажность: снижена, особенно на конечностях.
Дефекты: послеоперационный рубец в правом подреберье длиной 6 см, плотный, белый, не спаянный с окружающими тканями, безболезненный
Придатки кожи: ногти ломкие, грибковых поражений нет. Волосы: седые, на голове очаг алопеции, педикулеза нет.
Костно-мышечная система:
деформация скелета (суставов): да, нет
боли: да, нет
тугоподвижность: при активных движениях в крупных суставах (коленных, тазобедренных).
возможность ротации: да, нет
атрофия мышц: да, нет
Дыхательная система:
изменения голоса; да, нет
число дыхательных движений: 16 в мин.
дыхание глубокое, ритмичное
характер одышки: смешанная одышка при физической нагрузке
экскурсии грудной клетки – симметричность: да, нет
кашель – малопродуктивный утром после пробуждения
Сердечно - сосудистая система:
Пульс: частота 79 уд. в мин., умеренного наполнения и напряжения, симметричный на обеих руках, дефицит пульса 3-4 уд. в мин.
АД на двух руках: левая: 150/85 мм.рт.ст., правая 145/85 мм.рт.ст.
Боли в области сердца: характер – давящая, локализация – за грудиной, иррадиации нет, длительность 5-7 мин., возникает при интенсивной физической нагрузке, купируется приемом нитроспрея
Сердцебиение: периодическое, вне зависимости от физических или эмоциональных нагрузок
отеки: на обеих ногах до уровня верхней трети голени
обморочные состояния: да, нет
головокружение: да, нет
онемение и чувство покалывания конечностей: онемение стоп, постоянное, усиливающееся во второй половине дня.
Желудочно-кишечный тракт:
аппетит не изменен, снижен, отсутствует, повышен
глотание нормальное, затруднено
съемные зубные протезы: да, нет
язык обложен: да, нет
тошнота, рвота: да, нет
изжога: да, нет
отрыжка: да, нет
боли: да, нет
наличие стомы: да, нет
стул: нерегулярный, с эпизодами запоров по 2-3 дня, оформленный.
живот: обычной формы, увеличен в объеме за счет жировых отложений
ассиметричен: да, нет
Мочевыделительная система:
мочеиспускание свободное, безболезненное, учащено (8-10 раз в день)
цвет мочи: обычный
суточное количество мочи: полиурия
наличие постоянного катетера, стомы: отсутствуют
Нервная система:
сон: периодически (1-2 раза в неделю) проблемы с засыпанием до 2-3 часов ночи, средняя продолжительность сна 6-7 часов, дневной сон после обеда 2-3 часа.
требуются ли снотворные: да, нет
тремор: да, нет
нарушение походки: да, нет
парезы, параличи: да, нет
Проблемы пациента:
Нарушенные потребности
Дышать – при физической нагрузке возникает одышка смешанного характера.
Есть – больной имеет диетические ограничения в связи с сахарным диабетом и калькулезным холециститом.
Пить – из-за сахарного диабета и гипертонической болезни пациенту ограничивается питьевой режим (не более 1,5 литров в сутки)
Спать, отдыхать – у пациента нарушено засыпание, он нуждается в дополнительном дневном сне.
Двигаться – физическая активность пациента снижена из-за множественных имеющихся у него заболеваний, на данный момент в наибольшей мере из-за одышки при физической нагрузке.
Избегать опасности – пациент имеет высокие риски осложнений по совокупности наличествующих заболеваний (нарушение мозгового кровообращения, гипертонический криз, повторный инфаркт миокарда, ретинопатия смешанного генеза, синдром диабетической стопы).
Избегать опасности – в силу сниженной мобильности и точности движений у пациента повышается риск падений.
Иметь возможность самореализации – комплекс заболеваний снижает активность пациента и ограничивает его возможность по выполнению интересующей деятельности