Диагностика клинически узкого таза

Вовремя и правильно установленный диагноз клинически узкого таза дает возможность для выбора рациональной акушерской тактики и профилактики интранатальных осложнений.
Перечень диагностических мероприятий, необходимых для выявления функционально узкого таза, включает в себя оценку жалоб и анамнестических данных, антропометрию, наружную пельвиометрию, выполнение влагалищного исследования и дополнительные лабораторно-инструментальные приемы (рентгенологический, УЗИ, КТ, МРТ) [4].
Функционально узкий таз диагностируется лишь в процессе родов при удовлетворительной родовой деятельности, после излития околоплодных вод, при раскрытии шейки матки более 6-7 см по комплексу критериев, дающих возможность для оценки степени диспропорции таза и головки плода.
Симптомы, свидетельствующие о вероятном развитии функционально узкого таза, включают в себя отсутствие прижатия головки ко входу в малый таз в ходе начала родовой деятельности, несвоевременное отхождение околоплодных вод, аномалии сократительной активности матки, беспокойство пациентки, затяжные роды [14].
К ключевым симптомам функционально узкого таза относятся: значительная конфигурация головки плода и преждевременное формирование родовой опухоли; схватки болезненны, но при этом неэффективны; процессы раскрытия шейки матки и прохождения плода через родовые пути рассинхронизированы; потуги возникают при высоком стоянии головки плода; головка плода не продвигается по родовым путям или продвижение происходит замедленно, несмотря на полное раскрытие шейки матки; отечность и свисание шейки матки; отек наружных половых органов; возникают симптомы прижатия мочевого пузыря; контракционное кольцо характеризуется высоким расположением, что обусловлено чрезмерным растяжением нижнего сегмента матки; пальпация нижнего сегмента матки сопровождается выраженной болезненностью; возникают симптомы острой гипоксии плода [14].
Соответствие параметров головки плода и таза роженицы оценивают с помощью метода Вастена и признака Цангемейстера. Для оценки методом, или приемом Вастена врач кончиками пальцев осуществляет движение от лобкового симфиза вверх в направлении головки плода, которая прижата ко входу в таз, благодаря чему определяет соответствие размеров головки плода и таза роженицы [1, 14].
Если размеры головки плода и таза роженицы соответствуют друг другу, пальцы врача выявляют, что передняя поверхность лонного сочленения расположена выше передней поверхности прижатой головки – то есть признак Вастена отрицателен. Когда пальцы врача обнаруживают пальпаторно, что передняя поверхность лонного сочленения находится на одном и том же уровне с передней поверхностью головки плода, это свидетельствует об относительном несоответствии параметров головки плода и таза роженицы, и в таком случае признак Вастена расценивают вровень. Когда пальцы врача устанавливают, что передняя поверхность головки выступает над лонным сочленением, признак Вастена считают положительным, а размеры головки плода не соответствующими размерам таза роженицы.
Симптом Цангемейстера оценивают путем измерения с помощью тазомера наружной конъюгаты, после чего переднюю браншу тазомера передвигают на максимально выступающий участок головки плода (положение второй бранши тазомера не меняют). Если измеренный параметр оказывается менее значения наружной конъюгаты, то признак Цангемейстера расценивают как отрицательный; если данный размер оказывается больше, то это указывает на несоответствие размеров головки плода размерам таза роженицы (иными словами, симптом Цангемейстера положительный). Если же измеренные показатели оказываются одинаковы, это свидетельствует об относительном несоответствии величины головки плода параметрам таза роженицы [13].
В случае, если признаки Вастена и Цангемейстера оказываются положительными, диагноз клинически узкого таза становится несомненным. При отрицательных симптомах Вастена и Цангемейстера возможно нормальное течение родов через естественные родовые пути; признаки Вастена и Цангемейстера вровень являются предиктором сомнительного прогноза при ведении родов через естественные родовые пути; положительные симптомы Вастена и Цангемейстера указывают на невозможность ведения родов через естественные родовые пути и угрозу мертворождения — требуется оперативное абдоминальное родоразрешение.
Для оценки клинически узкого таза в акушерстве применяют разнообразные антропометрические параметры [12].
Вариант тазовой конституции пациентки оценивают с помощью индекса Соловьева

. Различают такие варианты конституции, как: менее 15 см – астеническая форма; от 15 см до 17 см - нормостеническая форма; от 17 см - гиперстеническая форма. Индекс Соловьева имеет зачастую используется в акушерстве и указывает на сведения о толщине костей таза: чем меньше индекс, тем более тонкие кости и больше объем таза, и наоборот, чем индекс Соловьева больше, тем толще кости таза и меньше его емкость [1].
Рутинное определение размеров малого таза представляет собой сложную задачу вследствие его топографо-анатомических характеристик. Однако антропометрия параметров большой таз довольно проста, и на основании полученных измерений представляется возможным до некоторой степени оценивать форму и размеры малого таза.
При выполнении наружной пельвиометрии применяют так называемые дистанции - расстояния между разнообразными костными ориентирами, позволяющими судить о плоскостях таза [1].
Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Нормальные значения этого параметра составляют 25-26 см.
Distantia cristarum - расстояние между самыми удаленными точками гребней подвздошных костей. В норме значения этого размера - 28-29 см.
Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей, нормальные значения которого находятся в пределах 30-31 см.
Conjugata externa - наружная конъюгата, прямой размер большого таза. ее средние значения в норме колеблются около 20-21 см. По значению наружной конъюгаты можно оценить величину истинной конъюгаты путем вычитания из значения наружной конъюгаты 9. В норме истинная конъюгата находится в пределах 11-12 см.
Кроме того, в акушерстве для оценки параметров таза роженицы используют ширину лонного сочленения. Для этого сантиметровой лентой измеряют расстояние между паховыми складками по верхнему краю лобкового симфиза. В норме ширина лонного сочленения составляет 13-13,5 см [1, 8].
Кроме того, в акушерстве применяется измерение высоты лонного сочленения - расстояния между верхним и нижним краями лонного сочленения, нормальные значения которого составляют 5-6 см.
Указанные выше параметры легко доступны для измерения и относятся к рутинным антропометрическим измерениям в акушерстве. Данные показатели дают возможность судить о величине таза роженицы, значительно облегчая деятельность врачей акушеров-гинекологов, и способствуя выбору оптимальной акушерской тактики [10].
Некоторые исследователи обнаруживают корреляцию между строением таза и конституцией пациентки. Причем гинекоморфному варианту телосложения более свойственна расширяющая форма малого таза, что связано с повышенным риском развития пролапса тазовых органов.
Для выявления зависимости между конституцией и характеристиками промежности женщины применяют также продольные и поперечные расстояния [11].
Среди продольных расстояний различают следующие: ВАР - влагалищно-анальное расстояние (измеряется от входа во влагалище до ануса), ЛАР - лонно-анальное расстояние (измеряется от нижнего края лобкового симфиза до ануса), ЛВР - лонно-влагалищное расстояние (измеряется от нижнего края лобкового симфиза до входа влагалища).
К поперечным расстояниям, применяемым для оценки размеров таза, относятся: ПВГР - правое влагалищно-губное расстояние (от входа во влагалище до внешнего края правой большой половой губы), ЛВГР - левое влагалищно-губное расстояние (от входа во влагалище до внешнего края левой большой половой губы), ПВСР - правое влагалищно-складковое расстояние (от входа во влагалище до переходной складки на правое бедро). ЛПСР - левое влагалищно-складковое расстояние (от входа во влагалище до переходной складки на левое бедро) [1].
Измерение антропометрических показателей большого таза не дает возможности для достоверной оценки величины полости малого таза. Поэтому с практической точки зрения большее значение отводится ультразвуковой пельвиометрии, применяемой для выявления анатомически и клинически узкого таза. Применение комплекса абдоминального, трансвагинального и транслабиального датчиков при выполнении ультразвуковой пельвиометрии дает возможность для диагностики неявно выраженных вариантов сужения таза, а кроме того, для прогноза клинической диспропорции при установленных размерах тела плода.
Для выбора оптимальной тактики ведения родов у женщин с прогнозируемой макросомией плода ключевое значение имеет точная оценка массы плода, величины предлежащего сегмента, варианта предлежания, вставления и конфигурации головки плода, а кроме того, обнаружение неявно выраженных типов анатомически узкого таза и иных пространственных характеристик полости малого таза