История болезни пациента

Основной диагноз: Язвенная болезнь с локализацией язвы средних размеров по малой кривизне желудка, ассоциированная с Helicobacter pylory, хроническая форма, рецидивирующее течение, стадия обострения.
Паспортная часть
ФИО: пациент N
Пол: мужской
Возраст: 46 лет
Место жительства: Владимирская область
Место работы: юрист
Жалобы
На момент поступления больной предъявлял жалобы на острые, жгучие боли в эпигастральной области, возникающие через 0,5-1час после еды, независимо от принимаемой пищи, стихающие через 1-1,5 часа. Боль иррадиации не имеет. Также отмечает появление изжоги, отрыжки кислым содержимым. Изжога не выражена, появляется после еды, проходит через час, в горизонтальном положении не усиливается. Икота возникает 3-4 раза в неделю, возникновение ни с чем не связывает, купируется после употребления воды. На момент курации сохраняются жалобы на тяжесть в эпигастральной области, изжогу, возникающие через час после еды.
Anamnesis morbi
Считает себя больным в течение трех лет, когда впервые появились жалобы на тяжесть и боли в эпигастрии. Обращался в поликлинику по месту жительства, где был поставлен диагноз – язвенная болезнь желудка. Принимал альмагель, омепразол с положительным эффектом. Настоящее ухудшение самочувствия наблюдалось в течение последних двух недель, когда вновь стали беспокоить боль в эпигастрии, изжога через 0,5-1часа после приема пищи. Обострение связывает с погрешностями в диете – приемом острой, соленой пищи. Боли не купировались приемом альмагеля и омепразола. Вновь обратился в поликлинику по месту жительства, направлен для стационарного лечения с целью диагностики и коррекции медикаментозной терапии.
Anamnesis vitae
Родился и вырос в г. Александров Владимирской области. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Профессиональный анамнез: в течение последних 6 месяцев работает юристом

. По работе часто ездит в командировки, питание нерегулярное. Вредные привычки: часто на банкетах употребляет алкоголь в больших количествах, не курит. Семейный анамнез: у отца и дяди – язвенная болезнь желудка, мать здорова. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, ветряную оспу. Туберкулез, венерические, психические, онкологические заболевания у себя и родственников отрицает. Операций и гемотрансфузий не проводилось. Аллергии нет.
Осмотр
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение тела активное. Рост 176 см, вес 73 кг. ИМТ = 23,55. Конституционный тип: нормостенический.
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, розовые. Шелушений, пигментации, изъязвлений, рубцов нет. Кожные покровы умеренной влажности, тургор сохранен. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются, пальпация безболезненна. Температура тела – 36,7°С.
Костно-мышечная система
Деформаций скелета нет. Мышечная система развита хорошо, сила скелетных мышц сохранена в полном объеме. Суставы обычной формы, гиперемии в области суставов не наблюдается. При пальпации суставы безболезненны. Активные движения совершаются в суставах в полном объеме, хруста, крепитации нет. Позвоночник не искривлен. Остистые отростки при перкуссии и паравертебральные зоны при пальпации безболезненны. Подвижность позвоночника сохранена.
Дыхательная система
Дыхание через нос свободное. Голос нормальный.
Грудная клетка обычной формы, нормостеническая, симметричная, деформаций нет. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, средней глубины. ЧДД = 18 в минуту. Одышки нет.
При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание над симметричными участками не изменено