Диагностические исследования

Современные методы инструментальной диагностики рака желудка позволяют с помощью фиброгастроскопии диагностировать заболевание на более ранних стадиях, когда размеры опухоли составляют несколько миллиметров. Однако тщательное изучение жалоб, анамнеза и осмотр больного могут дать важную информацию для разработки плана обследования пациента. При внешнем осмотре необходимо обратить внимание на состояние кожных покровов: бледность, пастозность, сухость, желтушность.
Пальпаторно определяют наличие или отсутствие опухоли в эпигастральной области, увеличение печени, признаки переполнения желудка и свободную жидкость в брюшной полости. Для выявления отдаленных метастазов исследуют надключичные и подмышечные лимфатические узлы, пупок, обязательно выполняют пальцевое ректальное или бимануальное (у женщин) обследование.
Основной метод инструментальной диагностики рака желудка–фиброгастроскопия с обязательной биопсией (то есть полибиопсией – взятие материала из нескольких мест подозрительного участка слизистой оболочки с морфологическим исследованием биоптата), что дает возможность установить диагноз и верифицировать его морфологически. Фиброгастроскопию обязательно следует проводить всем больным с подозрением на рак желудка, за исключением редких случаев, когда к ней есть противопоказания. Как метод скрининга фиброгастроскопию необходимо применять не реже одного раза в два года, а при наличии «желудочных» жалоб и в группах риска – ежегодно[11].
Лучевые методы диагностики – контрастная рентгенография и КТ желудка – позволяют изучить изменения формы и размеров органа, рельеф слизистой оболочки, состояние стенок, функциональную активность, выявить распространение процесса на близлежащие структуры и признаки увеличения регионарных и забрюшинных лимфатических узлов.
Во время контрастного рентгенологического исследования желудка применяют контрастирование барием, двойное контрастирование, метод тугого заполнения и искусственную гипотонию желудка. В случае опухолевого поражения желудка изучают дефекты наполнения, определяют различные виды его деформации: укорочение малой кривизны, провисание антрального отдела, локальное втягивание большой кривизны, улиткообразную деформацию, сужение выходного отдела или тела, уменьшение органа, каскадный перегиб, деформацию свода [6].
Рентгенологические методы нельзя считать основными в диагностике опухолей желудка. Завершающим методом обязательно должна быть фиброгастроскопия с биопсией.
КТ – более информативный метод исследования. Применяют его в основном для уточнения распространенности опухолевого процесса, что позволяет более четко и подробно оценить форму роста, уровень инфильтрации стенки желудка, прорастание опухоли в близлежащие органы и ткани, увеличение забрюшинных лимфатических узлов, наличие гематогенных метастазов в паренхиматозных органах. КТ не является специфическим методом относительно рака желудка, имея возможность визуализировать только явно увеличенные и измененные структуры, а потому не может быть основным методом диагностики.
УЗИ – дополнительный метод исследования, который позволяет до операции точнее определить распространенность опухолевого процесса и выявить отдаленные метастазы [2].
Инвазивные методы диагностики: пункционную биопсию, лапароцентез, лапароскопию – применяют по показаниям. Назначение их – уточняющая диагностика для оценки распространенности опухолевого процесса.
Для проведения скрининга на H.pylori чаще используют неинвазивные (иммунологические) методы. Самым эффективным скрининговым тестом считается дыхательный тест и гастропанель (S-PG1, S-G-17, Ab H.pylori). Более широко распространены инвазивные методы диагностики H.pylori (цитологический, гистологический, культуральный посев, уреазный тест (на фрагментах слизистой оболочки), ПЦР. Наиболее чувствительными из методов диагностики Н. pylori являются дыхательный тест (90-95%) и гистологическое исследование (93-98%), наиболее специфичными – культуральный посев (100%) и морфологическое (гистологическое и цитологическое исследование (95-98%). Достаточно большой разброс данных, представленный разными авторами по гастропанели (чувствительность – 86-100%, специфичность – 82-100%).
Чувствительность гистологического метода в определении предшествующих поражений и раннего рака желудка составляет 85-90%, специфичность – 93-100%. Однако прицельная биопсия не всегда позволяет установить предопухолевую патологию и ранние формы рака по небольшому биоптату, а в случаях раннего рака установить степень инвазии опухоли.
Значительные диагностические возможности, в том числе и при экспресс-диагностике, характерны для цитологического метода. Клеточный материал можно получить с обширных поверхностей, которые практически не могут быть исследованы гистологически. Правильно определить степень пролиферативных изменений в клетках при изучении мазков-отпечатков с кусочков слизистой оболочки желудка при предшествующих поражениях желудка удается в 76-83%, а выявить рак — у 78-98%. Чувствительность цитологического метода в диагностике кишечной метаплазии составляет 96,6%, специфичность — 98,8%. Информативность цитологического метода в дооперационном распознавании раннего РЖ не уступает гистологическому, а с учетом предположительной формы заключения несколько превосходит его. При обследовании больных при инвазивном раке желудка злокачественный характер процесса на основании цитограмм был установлен или заподозрен в 93%, а по гастробиопсийному материалу — в 73%.
Жидкостная цитология — новая перспективная технология цитологической диагностики

. При использовании этого метода снижается количество ложноотрицательных результатов цитологического исследования. Жидкий материал может применяться для молекуярно-биологических исследований.
Для качественной морфологической диагностики существенное значение имеет одновременное проведение цитологического и гистологического исследований. Это позволяет не только выявить рак у 81,3% пациентов, но и определить дисплазию; эффективность одновременного применения исследований в выявлении дисплазии составляет около 78,2%.
Морфометрическое исследование дает возможность выделить количественные характеристики патологически измененных клеток, провести объективную оценку тех или иных предшествующих поражений слизистой оболочки желудка и РЖ. Типы распределения ядер эпителиальных клеток в препаратах по плоидности и индекс накопления ДНК могут служить объективным доказательством предшествующих поражений желудка и начала злокачественной трансформации клеток.
Рак желудка рассматривается как конечный результат длительного многоступенчатого и многофакторного процесса накопления генетических и эпигенетических изменений, который продолжается, как минимум, 5 лет. Эти изменения приводят к нарушению клеточного цикла, апоптоза, диф-ференцировки, морфогенетических реакций клетки, а также, вероятно, к неэффективному функционированию факторов специфического и неспецифического противоопухолевого иммунитета.
При развитии РЖ отмечены следующие эпигенетические альтерации: гиперметилирование ДНК; аберрантная транскрипция гена СБ44; инактивация антионкогена р82 гена, специфичного для желудка. Наиболее часто из генетических нарушений встречается анэуплодия ДНК, микросателлитная нестабильность.
Мутация гена р53 может быть ранним признаком рака кишечного типа. Уровень р53 при истинной дисплазии в 100 раз выше, чем при хроническом гастрите, а в раковых тканях его экспрессия увеличивается в 400 раз. Экспрессия гена bcl-2 выявляется при предшествующих поражениях: неполной кишечной метаплазии в 91%, дисплазии в 81%.
При раке желудка увеличивается активность теломе-разы и обратной транскриптазы (hTERT), причем уровень обоих этих показателей коррелирует со степенью инфи-цированности H.pylori. В Японии в клиническую практику внедрены достижения молекулярной диагностики, позволяющие выявить генетические изменения, характерные для злокачественного роста, и сформулировать молекулярный патогистологический диагноз.
Результаты определения РЭА, СА-19-9, Р-1МА в сыворотке и биоптатах показали незначительную диагностическую значимость в определении раннего рака желудка. Установлена связь экспрессии CD25, CD71, CD95 и CD98 с прогнозом заболевания. Герпесвирусы (вирус простого герпеса, цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Бар-ра) оказывают влияние на функционирование систем местного иммунитета слизистых оболочек и способствуют формированию и поддержанию локальной иммунной недостаточности, а в дальнейшем — злокачественной трансформации тканей.
Перспективными в диагностике рака желудка считают определение белка nm23 (non-metastatic cells protein), особенностей продукции основных компонентов системы активации плазминогена, метаболического онкомаркера Ти М2-РК. Плазменная концентрация в плазме ингибитора матрицы металлопротеиназы I (TIMP-I) у пациентов с РЖ являлась существенным предсказателем агрессивности опухолей и метастазирования.
Разработан высокочувствительный колориметрический чип-мембранный метод, предназначенный для выявления в периферической крови клеток опухоли с помощью панели маркеров, включающей hTERT, цитокера-тин-19, PЭA, MUC1.
К категории диагностически чувствительных тестов, обеспечивающих своевременное распознавание злокачественных опухолей, относятся те, которые дают минимум ложноотрицательных результатов. Этому критерию наиболее соответствуют эндоскопический и морфологические (гистологический и цитологический) методы исследований, которые взаимно дополняют друг друга (специфичность 99%).
Залог успешного лечения рака желудка – ранняя диагностика. Несмотря на то, что на ранней стадии течение заболевания бессимптомное, ранняя диагностика должна быть активной. Ориентация в диагностике на клинические проявления рака желудка (по принципу обращения) неизбежно приводит к тому, что обнаруживают только распространенные формы заболевания.
Программа скрининга рака желудка включает следующие основные моменты:
1) анкетирование населения с помощью специальных тестов, что позволяет выявить «желудочные» жалобы – на основании анализа анкет формируют контингенты для эндоскопического обследования;
2) полипозиционная флюорография желудка дает возможность выполнить контрастное исследование в 10 стандартных положениях, выявление патологии рельефа слизистой оболочки желудка свидетельствует о необходимости дообследования;
3) фиброгастроскопия с биопсией как завершающий метод диагностики.
Скрининговые программы позволяют выявить заболевание на ранних стадиях, однако стоимость их достаточно высока, так как из общей массы обследованных лишь у 0,15-0,2% удается выявить эту патологию.
Необходимо исходить из того, что рак желудка на ранних стадиях – излечимое заболевание. Обязательным должно быть правило эндоскопического обследования пациентов старше 45 лет с даже незначительными «желудочными» жалобами. Для многих здоровых лиц старше 45-50 лет можно рекомендовать выполнение фиброгастроскопии один раз в два года, что позволит в случае появления опухоли диагностировать заболевание на ранней стадии и гарантировать эффективное лечение.
1.7