Стентирование ВСА у пациентов с контрлатеральной окклюзией в сочетании с тяжелой кардиальной патологией

Резюме. Общепризнанными методами эффективного лечения стенозов магистральных сосудов головного мозга является каротидная эндартерэктомия (КЭ) и каротидная ангиопластика со стентированием (КАС). Залогом успеха лечения этой группы пациентов является интегративное взаимодействие специалистов различных специальностей по индивидуализации лечебных подходов.
Материалы и методы. Исследование основывается на ретро и проспективном анализе результатов комплексного обследования и хирургического лечения 124 пациентов с атеросклеротическими стенозами экстракраниального отдела сонных артерий, проходивших лечение с 2018 по 2019. Результаты. В 94 пациентов выполнено 104 первичные операции каротидной ангиопластики и стентирование. У 10 пациентов проведено двустороннее поэтапное стентирование. В остром периоде ОНМК реваскуляризация каротидного бассейна не проводилась. Среди больных, перенесших ОНМК, в 60,9% пациентов выполнена КЭ и 58,3% пациентам проведено КАС, больные оперированы в раннем восстановительном периоде, что коррелирует с общемировой тенденцией.
Обсуждение. Сопоставление инвазивных и неинвазивных методов предоперационной диагностики для оценки состояния экстракраниального отдела ВСА в определении показаний к дифференцированному выбору метода лечения является наиболее информативным и объективным.
Заключение. Клинические проявления нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу преимущественно (95,9%) обусловлены прогрессирующим атеросклерозом, с нарастанием деструктивных процессов в атеросклеротических бляшках, однако, существуют и «немые» нестабильные АСБ.
Ключевые слова: внутренняя сонная артерия, стентирование, эндартектомия, ангиопластика.
Summary. The generally accepted methods for the effective treatment of cerebral stenosis of the cerebral vessels are carotid endarterectomy (CE) and carotid angioplasty with stenting (CAS). The key to success in the treatment of this group of patients is the integrative interaction of specialists of various specialties to individualize treatment approaches.
Materials and methods. The study is based on a retro and prospective analysis of the results of a comprehensive examination and surgical treatment of 124 patients with atherosclerotic stenosis of the extracranial carotid arteries who underwent treatment from 2018 to 2019. Results. In 94 patients, 104 primary carotid angioplasty operations and stenting were performed. 10 patients underwent bilateral phased stenting. In the acute period of stroke, revascularization of the carotid basin was not performed. Among patients who underwent stroke, in 60.9% of patients CEC was performed and 58.3% of patients underwent CAS, patients were operated on in the early recovery period, which correlates with the global trend.
Discussion. A comparison of invasive and non-invasive methods of preoperative diagnosis to assess the condition of the extracranial ICA in determining indications for a differentiated choice of treatment method is the most informative and objective.
Conclusion. The clinical manifestations of ischemic type of cerebrovascular accident are predominantly (95.9%) due to progressive atherosclerosis, with an increase in destructive processes in atherosclerotic plaques, however, there are also “silent” unstable ASBs.
Key words: internal carotid artery, stenting, endartectomy, angioplasty.Введение

Ишемический инсульт (ИИ) является одной из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидизации населения во всем мире. В России ежегодно регистрируется почти 190 000 случаев ОНМК [1]. Около 30% больных с ОНМК потребует нейрохирургической помощи[4]. Концепция полиэтиологичность инсульта - актуальная, и требует различных диагностических, лечебных и прогностических алгоритмов. Основной причиной развития острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу является атеросклероз брахиоцефальных артерий, который диагностируют у 10% населения мира в возрасте до 65 лет [1].
Чаще всего, в 65-85% наблюдений, атеросклеротические бляшки (АСБ) располагаются в экстракраниальном отделе внутренней сонной артерии (ВСА) [7].
Общепризнанными методами эффективного лечения стенозов магистральных сосудов головного мозга является каротидная эндартерэктомия (КЭ) и каротидная ангиопластика со стентированием (КАС). Залогом успеха лечения этой группы пациентов является интегративное взаимодействие специалистов различных специальностей по индивидуализации лечебных подходов [6].
Актуальным для определения оптимальной тактики на дооперационном этапе является оценка и объективизация состояния ВСА и определения показаний к определенному виду хирургического вмешательства [2]. Активно ведется дискуссия относительно определенных звеньев морфогенеза и значимости степени стеноза и характеристик АСБ как фактора риска ишемических осложнений [8].
Многоцентровые рандомизированные исследования (в частности CREST, CARESS, SPACE, EVA-3S, CAVATAS), направленные на оценку эффективности результатов ангиопластики и стентирования ВСА, не освещают все вопросы определения критериев и их комбинации для индивидуализации и оптимизации метода лечения больных с стенозом сонных артерий [5].
Цель работы - улучшение результатов хирургического лечения больных с стенотичными поражениями экстракраниального отдела ВСА путем внедрения схемы диагностики с разработкой критериев дифференцированного выбора метода лечения и профилактики ишемического инсульта.
Материал и методы. Исследование основывается на ретро и проспективном анализе результатов комплексного обследования и хирургического лечения 124 пациентов с атеросклеротическими стенозами экстракраниального отдела сонных артерий, проходивших лечение с 2018 по 2019. Пациенты были разделены на группы по характеристике АСБ и методу проведенного лечения: I клиническая группа - КЭ, II клиническая группа - КАС. В группе каротидной эндартерэктомии выполнено 31 операцию у 30 больных, в группе КАС - 104 операции стентирования ВСА с церебральной протекцией в 94 больных. Возраст, в соответствии с классификацией ВОЗ колебался: средний возраст (45-59 года), пожилой (60-74 года), старческий (75 лет).
Критериями исключения из исследования пациентов в исследование были наличие клинически значимого стеноза сонных артерий, перенесших ранее ТИА, с признаками дисциркуляторной энцефалопатии, перенесенным ранее ишемическим инсультом, наличием эмболоопасным АСБ, или наличии стеноза ВСА более 70% при отсутствии клинических проявлений хронической цереброваскулярной недостаточности.
Критериями включения по исследованию соответствуют общепринятым, по данного вида патологии.
Все пациенты обследованы в соответствии с существующими стандартами. Жалобы больных группировали в зависимости от доминирования поражения определенного сосудистого бассейна: ТИА в каротидном бассейне трактовали при наличии одного и более следующих мимолетных неврологических симптомов: двигательные нарушения в виде гемипареза - 35%, дисфазия - 11,5%, нарушение зрения в виде скоротечной слепоты «Amovrous fugax», нарушения чувствительности - 35%

. ТИА в вертебробазилярном бассейне оценивали по комбинации симптомов: двигательных нарушений, нарушения чувствительности, глазодвигательных расстройств, вестибулярных расстройств (головокружение, шаткость при ходьбе, горизонтальный нистагм). ТИА в смежных бассейнах включали жалобы каротидного и вертебробазилярного бассейнов.
Комплекс исследования включал: сбор анамнеза, лабораторные методы (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма), электрокардиография, инструментальные методы исследований - УЗДГ брахиоцефальных артерий с дуплексным сканированием, на доплеровских аппаратах «Sonoline G 50» (Siemens, Германия) и «Aplio ™ MX» (Toshiba, Япония) с линейными датчиками 12 МГц., (УЗДГ - 100%), компьютерную томографию (КТ - 16,9%), мультиспиральная компьютерная томография, ангиография (МСКТ - 5,6%), магнитно-резонансная томография (МРТ - 9,6%) и ангиография (MPА - 7,2%), селективная ангиография (100%). Определяли степень стеноза обеих ВСА, параметры и особенности эхоструктуры атеросклеротической бляшки, ее контуров: наличие язв и дефектов поверхности, наличие извитости ВСА, ее вид и нарушений кровотока, по классификации Gray-Weale (1988 г.).
Процент стеноза рассчитывали по формуле: % стеноза = (1-d / D) х100, где d - остаточный просвет в максимальной зоне стеноза; D - расстояние между стенками артерии в непораженной части (интима-интима). Всем больным обеих групп проводили рентгенконтрасное ангиографическое исследования экстра и интракраниальных сосудов головного мозга. Ангиографию выполняли на аппарате «Neurostar - T.O.P.» (Siemens, Германия). ЦАГ выполняли на аппарате «Axiom-artis» (Siemens, Германия) с возможностью 3D-реконструкции сосудов. Комбинация методов УЗДГ и ЦАГ позволяла выявить извитость ВСА, определить степень стеноза, локализацию атеросклеротической бляшки, определить тип и морфологические характеристики ее поверхности. Определение степени стеноза ВСА проводили по критериям международных многоцентровых рандомизированных исследований (NASCET, 1991 г.. и ECST, 1998г.).
После перенесенного ишемического заболевания сроки оперативных вмешательств колебались и составляли до 1 мес. - 54,0%, до 4 мес. - 28,2%, до 6 мес. - 14,5%, до 12 мес. - 3,2%.
Результаты.
В 94 пациентов выполнено 104 первичные операции каротидной ангиопластики и стентирование. У 10 пациентов проведено двустороннее поэтапное стентирование. Показанием к проведению операции на сонных артериях был инструментально подтвержденный стеноз ВСА более 60%. По степени выраженности атеросклеротического поражения ВСА, стеноз 50-69% были в 41 случаев (33,0%), стеноз 70-89% - в 69 случаях (55,6%), стеноз более 90% - у 8 (6,4%) случаях, окклюзии обнаружены в 6 случаях (4,8%). В нашей выборке преобладали стенозы до 69%, такие пациенты составили 55,6%, а критические стенозы более 70% - 44,4% наблюдений. В 25 (24,5%) пациентов в анамнезе перенесли ТИА и 31 (30,4%) больной - II на стороне стеноза ВСА, у остальных 46 (45,1%) течение атеросклеротического стеноза ВСА был асимптомным. При отсутствии симптомов у пациентов операция выполнялась с превентивной целью при стенозе более 70%.
Выполненная 31 первичная операция каротидной эндартерэктомии у 30 пациентов. В одном случае проведена двусторонняя этапная КЭ. Для обеспечения защиты головного мозга во время проведения КАС применяли устройства церебральной протекции в виде фильтров. В послеоперационном периоде все пациенты получали базовую симптоматическую терапию.
Таблица 1
Особенности стенотического поражения сонных артерий
Характеристика КЭ КАС
Локализация Протяженность АСБ (см) 2,7±0,5 3,1±0,6
Изолированное поражение ВСА 6 (20%) 14 (14,8%)
Поражение ОСА с переходом на ВСА 21 (70%) 51 (54,2%)
Изолированное поражение ОСА 2 (6,6%) 23 (24,4%)
Изолированное поражение брахиоцефальных
сосудов 1 (03,3%) 6 (6,3%)
Степень стеноза Стеноз 50-69% 4 (13,3%) 37 (39,3%)
Стеноз 70-89% 17 (56,6%) 52 (55,3%)
Стеноз 89-99% 9 (30%) 5 (5,3%)
Морфология АСБ Кальцинированная АСБ 11 (36%) 27 (28,7%)
Поверхностные язвенные изменения 9 (30%) 17 (18,0%)
GW 1 3 (10%) 12 (21,7%)
GW 2 4 (13,3%) 21 (22,3%)
GW 3 2 (6,6%) 13 (13,8%)
GW 4 1 (3,3%) 4 (4,2%)
Особенности
атеросклеротического поражения Сопутствующая патологическая извитость 3 (10%) 1 (1,0%)
Стеноз50% или окклюзия
контралатеральной ВСА 2 (6,6%) 2 (2,1%)
Предшествующая ипсилатеральное КЭ - 2 (2,1%)
Тандемное поражения ВСА - 1 (1,0%)
Обнаруженные АСБ характеризовали по классификации Grey-Weale, в зависимости от ультразвуковых показателей, и разделены на 4 группы. АСБ 1 типа (гомогенногиподенсивные или «мягкие») обнаружены в 31,7% случаев; 2 типа (гетерогенные с преобладающим гиподенсивным или «мягким» компонентом) - в 35,6% случаев; 3 типа (гетерогенные с преобладающим гиперденсивным или «плотным» компонентом) – в 20,4% случаев; 4 типа (гомогенные гиперденсивные или «плотные») составили 7,5% случаев. В большинстве случаев (67,3%) обнаружены АСБ 1 и 2 типов с наличием гетерогенного компонента (табл. 1).
В остром периоде ОНМК реваскуляризация каротидного бассейна не проводилась. Среди больных, перенесших ОНМК, в 60,9% пациентов выполнена КЭ и 58,3% пациентам проведено КАС, больные оперированы в раннем восстановительном периоде, что коррелирует с общемировой тенденцией. Неврологический статус оценен в динамике: развитие ТИА, ОНМК, очаговые симптомы, степень функциональных расстройств по шкале Rankin (табл. 2).
Таблица 2
Распределение пациентов, перенесших ОНМК (по шкале Rankin)
Функциональные неврологические расстройства КЭ КАС
0 3 4
1 6 9
2 1 7
3 2 3
4 - -
5 - -
Всего 12 23
У 10 пациентов было выполнено двустороннее этапное стентирование. Каротидное стентирование выполняли в рентгеноперационных, оборудованных ангиографичнимы комплексами ангиографов «Axiom-artis» фирмы «Siemens» (Германия) с возможностью 3D-реконструкции сосудов. Выполнена 31 операция каротидной эндартерэктомии в 30 пациентов. У 1 пациента выполнена двусторонняя этапная КЭ. Выбор метода реконструкции сонной артерии зависел от диаметра ВСА, наличия и выраженности ее извитости, локализации и длины АСБ. При диаметре ВСА более 5 мм, пригирловом стенозе, вызванном локальной АСБ и локализацией артериотомического отверстия в пределах сифона сонной артерии применяли пластику. При диаметре ВСА менее 5 мм или распространении артериотомии за пределы сифона ОСА (ее значительная распространенность) КЭ не целесообразна.
Обсуждение
Морфологическая структура атеросклеротических бляшек по данным дуплексного сканирования - гетерогенная, независимо от степени стеноза и выраженности неврологической симптоматики