История болезни по неврологии

Для того, чтобы заполнить историю болезни, нужно тщательно расспросить и исследовать больного, а именно провести анамнез, то есть узнать с какими жалобами он поступил в отделение неврологии.
Жалобы. Следует выяснить наличие жалоб пациента во время приёма и курации. Они могут быть идентичными, а могут и отличаться, данный фактор следует зафиксировать в истории болезни.
Это может быть головная боль, шум в ушах или даже тяжесть в голове, тошнота, обоняния вкуса и слуха, понижение или отсутствие зрения, ухудшение речи, уменьшении объёма движений в конечностях или даже в позвоночнике, различные боли, рвота и так далее.
Установление наличия жалоб, их детальное рассмотрение и специализированная оценка имеют решающее значение в процессе постановки диагноза, поэтому в ходе беседы с пациентом необходимо детально установить содержание каждой жалобы. Необходимо учесть, что сам пациент и его представитель (родитель, опекун) могут неоднозначно интерпретировать термины «боль», «головокружение», поэтому в конечном итоге их сущность может различаться с установленным медицинским термином [2, с. 67].
История заболевания. Грамотно собранный анамнез условий жизнедеятельности пациента даёт возможность позволяет исследовать определённые сведения, которые помогут установить настоящие причины возникновения имеющегося заболевания. Начать следует с акушерского анамнеза человека. Для этого следует установить картину его рождения: имелись ли патологии у новорожденного, использовались ли реанимационные мероприятия.
Затем выясняют информацию о профилактических прививках. Устанавливают наличие любых заболеваний с момента рождения, травм, операций, методики применяемого лечения. Важным фактором является аллергологический анамнез, то есть установление наличия у пациента непереносимости определённого ряда продуктов, лекарств, вакцин и других подобных препаратов. Далее специалист выясняет состав семьи пациента, условия его проживания, характер взаимных отношений в семье.
Семейный анамнез и наследственность. В этом разделе следует установить информацию, которая может установить возможность возникновения наследственного заболевания у пациента. Для этого выясняют имеющиеся заболевания у близких родственников, возраст, уточняют возможность заключения брака родителей пациента между родственниками [1, с. 43].
После того, как больной перечислил беспокоящие его болезни нужно установить хронологический порядок данных жалоб, а именно если это к примеру головокружение, то сначала спрашивается, когда началось головокружение, как часто оно происходит, различные купирующиеся факторы, характер, а именно какое головокружение, например, предобморочное или дурнота, возможно вращательного характера или же неуверенность при ходьбе.
Если это головная боль, нужно узнать, где она болит, нужно узнать, как она началась, а именно внезапно, постепенно или же по нарастающей, как долго болит, как часто она болит, острая, тупая или сжимающая боль и также ее продолжительность и так далее....
После опроса врач уточняет начало течение данного заболевания, то есть как началось заболевание, этим имеется ввиду приблизительная дата проявления той или иной болезни, как оно началось, остро или постепенно, а также нужно выявить начальные симптомы, при которых могла возникнуть данная болезнь, также доктор должен узнать обстоятельства при которых могла возникнуть эта болезнь, как долго прогрессирует это заболевание, то есть заболевание прогрессирует или же имеет постепенный характер, а также врач должен узнать последовательность проявления симптомов, их развитие и факторы, которые ухудшат или улучшат состояние больного [7, с

. 29].
После опроса доктор должен провести анамнез жизни, а именно где он живёт, где он родился, возраст его родителей, как прошли роды при его рождении, как он провёл свое детство, как начал учиться, какой была успеваемость, служил ли он в армии, если он мужчина, а если нет, то по какой причине.
Также жилищно-бытовые условия, необходимо выяснить сколько с ним живёт человек, какое у них состояние здоровья, какие у них болезни, так же как питается пациент, количество жидкости которые он выпивает в течении суток, после чего, нужно выяснить режим свободного личного времени, как он относится к личной гигиене и как одевается.
Затем нужно выяснить какие заболевания перенёс пациент, а именно следует перечислить болезни начиная с самого раннего возраста и по сей момент времени, были ли у него какие-либо травмы или хирургические вмешательства [4, с. 97].
Объективное исследование. Часто поражение нервной системы и других органов и систем имеет этиологическую и патогенетическую взаимосвязь, поэтому тщательное соматическое обследование при заболеваниях нервной системы имеет большое значение.После такого рода опроса должно проводиться объективное исследование больного, то есть его общее состояние, как он себя чувствует, удовлетворительно или средней тяжести, либо ему очень тяжело, так же какое у него в данный момент сознание, имеется ввиду ясное помрачённое или же у него галлюцинации или бред.
Общий осмотр. Также следует проанализировать положение больного находящегося в постели, то есть какая у него активность при положении лёжа, активное пассивное или же вынужденное, анализировать выражение лица больного, температуру его тела, а также обратить внимание на телосложения больного, его массу тела и рост.
Просмотреть кожные покровы на какие-либо видимые слизистые оболочки, обратить внимание на подкожно жировой слой, степень развития данной подкожной клетчатки, а также лимфоузлы, волосы и костно-суставную систему.
После чего исследуются органы дыхания, то есть форма грудной клетки, как она деформируется, какая у неё асимметрия.
Также исследуются сердечно-сосудистая система, а именно осматриваются грудная клетка на видимые пульсации в области сердца, также основание сердца, пальпация, перкуссия сердца, изменение артериального давления на обоих руках, когда пациент находится в горизонтальном положении, когда он стоит и когда сидит [3, с. 54].
Проверяются органы пищеварения, а именно перкуссия живота, печени соответственно мочеполовая система, после чего осматриваются почки и мочевой пузырь, а также их область, неврологический статус и общем мозговые симптомы.
Эндокринная система: выявление стрий, наличие атипичного оволосения, гиперпигментации кожи, нарушения роста, ожирение, возможность наличия синдрома Иценко-Кушинга, кахексия, адипозогенитальная дистрофия, несахарный диабет.
Малыми аномалиями развития являются отклонения в развитии пациента, которые выходят за рамки нормальных показателей, но не оказывают существенного влияния на общее состояние организма болеющего. Однако, они представляют собой некие индикаторы, которые могут нести информацию о неправильной работе определенных органов человека