Железодефицитная анемия

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ (ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ)

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Ф.И.О.: Зотов Михаил Иванович.
Пол: Мужчина.
Возраст: 36 лет.
Профессия: Сантехник.
Дата поступления: 10.11.2019.
Дата курации: 10-19.11.2019.

II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Основные, или главные жалобы
Жалобы на нарастающие отеки лица, рук, длящиеся всю последнюю неделю. Также больного беспокоят тянущие двусторонние боли в пояснице, длящиеся несколько дней, постоянного характера, умеренные по интенсивности, не связанные с физической нагрузкой и нервно-психическим напряжением. Прием анальгина ненадолго купирует болезненные ощущения.
Дополнительные жалобы
Жалобы на умеренную головную боль, «шум в голове», длящиеся около суток.
Жалобы, определяющие общее состояние
Пациент жалуется на общее недомогание, снижение работоспособности
Опорно-двигательный аппарат
Жалоб не предъявляет.
Дыхательная система
Жалоб нет. Голос нормальный, кашель, мокрота, одышка отсутствуют.
Сердечно-сосудистая система
Жалоб не предъявляет. При активном расспросе отрицает боли за грудиной и нарушение толерантности к физической нагрузке. Перебои в работе сердца не ощущает. На момент осмотра небольшая инспираторная одышка. Одышка не связана с физической нагрузкой, беспокоит последние сутки. Удушья нет. Утверждает, что давление всю жизнь было нормальным. (На момент осмотра 155/95 мм.рт.ст.). Жалуется на постепенно нарастающие отеки лица, рук последние несколько дней (около недели).
Пищеварительная система
Жалоб не предъявляет. Эпигастральные боли, запоры, отрыжку, изжогу, тошноту, примеси в кале отрицает. Аппетит понижен, насыщение быстрое, слюнотечения нет. Жажду, слюнотечение, сухость во рту, горечь не подтверждает. Желтуха и кожный зуд отсутствуют.
Мочеполовая система
Предъявляет жалобы на двусторонние тянущие боли в поясничной области (без иррадиации), длящиеся несколько дней, постоянного характера, умеренные по интенсивности, не связанные с физической нагрузкой и нервно-психическим напряжением. Прием анальгина ненадолго купирует болезненные ощущения.
Частота мочеиспускания, по словам пациента, обычная. За два дня до поступления был эпизод, когда моча была «красноватого оттенка». Мочеиспускание свободное, обычной струей, произвольное.
Нервная система
Жалоб на снижение памяти и внимание не предъявляет. Отмечает общее недомогание и падение работоспособности. Сон глубокий, продолжительный, засыпание быстрое. Иногда просыпается по ночам.
Настроение ровное, спокойное. Поведение адекватное.
На момент осмотра отмечает «шум в голове» и умеренную головную боль, продолжающуюся около суток. Головокружение отрицает.
На обмороки, слабость в конечностях, судороги, не жалуется. Слух, зрение, обоняние, кожная чувствительность не изменены.
Эндокринная система
Рост 1.78 м., нормостеническое телосложение. Кожная складка 2 см. Ожирение отсутствует. Жалоб на выпадение волос и сухость кожи не предъявляет.

III. АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Три недели назад, по словам больного, перенес ангину (болело горло, покраснение зева, кашель). Болезнь перенес на ногах, к врачу не обращался. Лечился «народными средствами» и фарингосептом. Через две недели после начала «ангины» стал замечать появление отеков на лице, затем присоединились отеки рук. Около 3-5 дней назад стали появляться тянущие боли в пояснице с двух сторон, которые приобрели постоянный характер. Боли характеризуются больным, как нерезкие, умеренной интенсивности, без иррадиации в другие области.
Больной связывает свои симптомы с перенесенной ангиной, считая их осложнением. Два дня назад (до поступления) обратился к терапевту в поликлинику и был направлен на госпитализацию.
Непосредственной причинной госпитализации стали нарастающие отеки и постоянные тянущие боли в пояснице.

IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Родился и рос в полной семье, второй ребенок, есть сестра. Окончил 10 классов школы. 3 году учился в техникуме. Учился хорошо.
Трудовой стаж начался с 30 лет. Профессиональных вредностей по работе не было. Работает в режиме 40-часовой рабочей недели. Спортом не занимается. Отдых пассивный, по выходным.
Питание – регулярное, полноценное, достаточное. Потребляет значительное количество мяса, курицы, рыбы, молочной продукции. Объем потребляемой жидкости, по словам больного, порядка 1,5 литра в день.
Курит с 18 лет 10-20 сигарет в день. Алкоголь употребляет только по праздникам. Употребление наркотиков отрицает.
Женат, имеет одного ребенка, сына. Все члены семьи в настоящее время здоровы.
В армии не служил (плоскостопие).
В возрасте 9 лет сломал лучевую кость на левой руке. Другие травмы и операции отрицает. В детстве перенес корь, ОРВИ, воспаление легких. Венерические болезни, туберкулез, болезнь Боткина отрицает.
Родители больного живы. Отец и мать страдают стенокардией, у матери, по словам пациента, имеются перебои в работе сердца, гипертоническая болезнь.
Аллергоанамнез не отягощен.
Ранее переливаний крови не проводилось.
Эпидемиологический анализ: без особенностей. Профилактические прививки сделаны согласно возрасту.

V. ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
Общий осмотр
На момент первичного осмотра состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное.
Положение больного активное.
Настроение ровное, спокойное.
Тип конституции: нормостеник.
Рост 1.78 м. Масса тела 75 кг. Окружность груди 102 см.
Состояние питания больного не нарушено. Индекс Брока 96 %.
Осанка прямая, походка ровная.
Кожные покровы бледно-розовые. Патологическая пигментация и депигментация отсутствуют, белый дермографизм. Влажность нормальная, тургор – умеренно повышен на лице и руках. Высыпания, петехии и другие элементы отсутствуют.
Варикозного расширения вен не наблюдается. Пролежни отсутствуют.
Опухоли: видимые и пальпаторно-ощущаемые отсутствуют.
Оволосение по мужскому типу. Ногти: без патологии.
Подкожно-жировой слой: умеренно-выраженный. Больной нормостеничный, жир распределен равномерно.
Отеки: умеренно выраженные отеки лица и рук, которые начались, по словам больного, около недели назад.
Лимфатические узлы: при пальпации лимфоузлы не увеличены.
Голова: расположена правильно, дефектов костей черепа не отмечается, произвольные движения отсутствуют. Лицо спокойное.
Веки отечные, ксантомы не выявлены.
Глаза: конъюнктива розовая, склеры белого цвета. Желтушность, кровоизлияние не выявлены, патологические симптомы отсутствуют. Зрачки симметричны, реакция на свет сохранена.
Нос прямой, носовое дыхание свободное, болезненность в области лобных и гайморовых пазух отсутствует. Высыпаний нет.
Губы бледные, герпетических высыпаний нет.
Ушные раковины: без патологии.
Полость рта: обычной окраски. Изъязвлений, геморрагий, высыпаний и других патологических образований не обнаружено. Миндалины не увеличены. Язык чистый, влажный, бледно-розовый. Запаха изо рта нет.
Шея прямая, подвижная, пульсация сонных артерий визуально не отмечается, мышцы не напряжены. Щитовидная железа не увеличена, узлы не определяются.
Кости: видимых деформаций нет, болезненность отсутствует, позвоночник прямой, подвижный. Симптомом акромегалии нет. Симптом «барабанных палочек» отсутствует.
Суставы: нормальной формы, деформаций нет, хруст не прослушивается, движения – свободные активные. Анкилозов нет.
Мышечная система развита нормально. Тонус мышц нормальный. Мышцы безболезненны, сила сохранена. Контрактуры отсутствуют.
Органы дыхания
Форма грудной клетки нормостеническая, без деформаций, симметрична. Межреберные промежутки без патологии. Расположение лопаток нормальное.
Над- и подключичные пространства симметричны, западения и выпячивания отсутствуют.
Тип дыхания смешанный. ЧДД 18/мин

. Вдох немного преобладает над выдохом по длительности.
Дыхание ритмичное, несколько поверхностное. Движение обеих половин грудной клетки равномерное и симметричное. Вспомогательные мышцы в дыхании не участвуют.
Отмечается невыраженная инспираторная одышка в покое.
Пальпация грудной клетки: безболезненная, ригидность и эластичность в пределах нормы. Голосовое дрожание выражено умеренно, равномерно.
Перкуссия грудной клетки: Высота стояния верхушек легких спереди – 3 см, сзади на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка. Ширина полей Кренига 5,5 см. Нижние границы легких справа и слева – остистый отросток XI грудного позвонка. Подвижность нижнего края обоих легких по средней аксиллярной линии 7 см.
Аускультация: Дыхание везикулярное, немного ослабленное, хрипы не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система
При осмотре сердечный горб и патологическая пульсация отсутствуют. Положительный венный пульс не определяется. Отеки шеи и головы.
Верхушечный толчок локализован в V межреберье на уровне грудинно-ключичной линии, площадь 2 см2, немного усиленный, высокий, приподнятый.
Дрожание в области сердца отсутствует. Зоны гиперальгезии не определяются. Видимая пульсация артерий отсутствует. Артерии при пальпации мягкие.
Артериальный пульс ритмичный, 60/мин., напряженный, большой, медленный.
Границы: правая – 1,5 см кнаружи от правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, верхняя – на уровне 3 ребра.
При аускультации: тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент второго тона на аорте, выслушивается систолический шум над верхушкой сердца. Шум трения перикарда отсутствует. Нормосистолия.
При аускультации сосудов патологические шумы отсутствуют. Артериальное давление на правой руке 152/98 мм.рт.ст., на левой руке 155/100 мм.рт.ст.
Органы пищеварения
Живот обычной формы, симметричный, пупок по средней линии, паховые области без особенностей, симметричны. Брюшная стенка участвует в дыхании. Выпячивание живота равномерное.
Видимая перистальтика не наблюдается. Грыжи отсутствуют.
Подкожные вены не расширены. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Метеоризма нет.
Правое и левое подреберье симметричны, деформаций нет, пульсация печени не определяется. Симптом Курвуазье отрицательный.
При поверхностной пальпации живот безболезненный, брюшная стенка не напряжена, симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательные, зоны гиперестезии отсутствуют, расхождения прямых мышц живота и грыж не наблюдается.
При глубокой пальпации кишечник подвижен, безболезненный, уплотнения отсутствуют, упругая консистенция, определяется небольшое урчание. Толщина: сигмовидной кишки – 3 см, слепой кишки – 4 см, нисходящей ободочной – 5 см, поперечной ободочной – 5,5 см, восходящей ободочной – 5,5 см.
Желудок: нижняя граница на 3 см выше пупка, мягкая консистенция, подвижный, безболезненный, опухолевые образования не пальпируются
Поджелудочная железа безболезненна, патологические образования не пальпируются.
Печень: нижняя граница – по краю реберной дуги, край закругленный, мягкий, ровный. Желчный пузырь не пальпируется, безболезненный, патологические симптомы отрицательные.
Селезенка не пальпируется.
Перкуссия живота. Асцит не определяется.
Размеры пространства Траубе: 5 см.
Размеры печени по Курлову: правая средне-ключичная линия 10 см, передняя срединная линия 9 см, левая реберная дуга 7 см.
Селезенка: продольный размер 7 см, поперечный – 5 см.
При аускультации кишечная перистальтика умеренная, шум трения брюшины отсутствует.
Мочевыделительная система
Осмотр поясничной области – без видимой патологии.
Симптом Пастернацкого – положительный с обеих сторон.
Пальпация почек: умеренное увеличение обеих почек, смещений нет, консистенция упругая, умеренная болезненность, гладкая поверхность.
Мочевой пузырь безболезненный, патологии не выявлено.
Эндокринная система
Щитовидная железа при пальпации не увеличена, узловые образования не определяются.
Тремор рук, век, отсутствует. Экзофтальм и патологические глазные симптомы отсутствуют. Признаков акромегалии нет. Рост 1.78 м. Питание нормальное.
Нервная система
Интеллект сохранен. Больной контактный, менингеальные симптомы отсутствуют. В позе Ромберга сохраняет устойчивость.
Тип нервной системы: сильный, подвижный, уравновешенный.

VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
N00.0 Острый нефритический синдром. Острый гломерулонефрит. (отечный и гипертонический синдромы)

VII. ПЛАН И РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛЬНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
План
Общий анализ крови.
Общий анализ мочи.
Биохимический анализ крови.
Анализ кала на яйца глист.
RV, ВИЧ, гепатит В и С.
ЭКГ.
Флюорограмма.
Анализ мочи по Нечипоренко.
Проба Реберга.
Проба Зимницкого.
УЗИ почек.
Осмотр окулистом.
Результаты исследования
Общий анализ крови: Hb – 131 г/л, Ht – 45%, лейкоциты – 8,8*109/л, СОЭ 12 мм/ч, тромбоциты 220*109/л, лейкоформула: п 4, с 60, э 1, л 31, м 4.
Общий анализ мочи: цвет – солом-желт, плотность 1030, общий белок – 0,56 г/л, глюкоза – отриц., лейкоциты 5-6 в поле зрения, эритроциты 15-25 в поле зрения, цилиндры гиалиновые 0-1 в поле зрения, цилиндры зернистые 1-3 в поле зрения, цилиндры восковидные – единичные в препарате.
Биохимический анализ крови:
Общий белок – 59 г/л
Альбумин – 36 г/л
Глюкоза – 4,2 ммоль/л
Холестерин – 5,2 ммоль/л
АЛТ – 31 ЕД/л
АСТ – 30 ЕД/л
Креатинин – 141 мкмоль/л
Мочевина – 9,2 мкмоль/л
Мочевая кислота – 454 мкмоль/л
СРБ – 2,3 мг/л (норма до 0,5)
Антистрептолизин-О – 2213 ед/л (норма до 200)
Анализ кала: яйца глист не обнаружены.
RV, ВИЧ, гепатит В и С – отрицательные.
ЭКГ: Признаки умеренной перегрузки левого желудочка. Вольтаж снижен. Удлинение интервала PQ.
Флюорограмма: небольшое усиление легочного рисунка, очагов и затемнений нет. Диафрагма и синусы обычны. Расширение левой границы сердца.
Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты – 3250; эритроциты – 21500; цилиндры (преимущественно зернистые) – 38;
Проба Реберга: СКФ – 70 мл/мин; почечный кровоток – 900 мл/мин; Почечный плазмоток – 550 мл/мин; реабсорбция – 98%; креатинин крови 143 мкмоль/л; мин. диурез – 96 мл/мин.
Проба Зимницкого: Суточный объем мочи 1,2 литра. 1 порция – 250 мл, 1019; 2 порция– 110 мл, 1023; 3 порция 180 мл – 1020; 4 порция – 220 мл, 1016; 5 порция – 110 мл, 1025; 6 порция - 90 мл, 1027; 7 порция – 140 мл, 1026; 8 порция – 100 мл, 1030.
УЗИ почек: Контуры почек гладкие. Умеренное увеличение обеих почек. Снижение эхогенности почек.
Окулист: глазное дно без патологии, сосуды не расширены.

VIII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Предварительный диагноз «Острый гломерулонефрит» требует проведения дифференциальной диагностики в первую очередь с хроническим гломерулонефритом и острым интерстициальным нефритом.
В клинической картине заболевания данного пациента можно выделить наиболее яркие и характерные патологические симптомы и синдромы. В нашем случае у больного ярко проявляются отечный синдром (отек лица, шеи, рук), гипертонический синдром (АД 155/100 мм.рт.ст.), мочевой синдром (эритроциты, зернистые цилиндры).
Программа дифференциально-диагностического поиска составляется исходя из наиболее вероятных заболеваний, с которыми надо дифференцировать острый гломерулонефрит. В данном случае следует исключить такую патологию, как хронический гломерулонефрит и острый интерстициальный нефрит. Чтобы провести указанное разграничение, нам следует проанализировать следующие данные:
Анамнез заболевания;
Прием пациентом лекарств (антибиотиков) до госпитализации;
Картину мочевого осадка;
Результаты пробы Реберга (СКФ);
Изменение концентрационной функции почек;
Изменение относительной плотности мочи;
Увеличение уровня антистрептолизина-О;
Наличие гипертензии;
Изменение глазного дна.
Анализ результатов обследования больного и анамнестические данные позволяют нам отвергнуть диагноз хронического гломерулонерита по следующим причинам:
А) Данные анамнеза свидетельствуют о том, что основное заболевание возникло спустя 2 недели после инфекции (ангины), что нехарактерно для хронического гломерулонефрита, когда обострение возникает в первые дни инфекции