Здоровье сельского населения и проблемы оказания ему медицинской помощи

Введение

В последнее время все более актуальными становятся проблемы в сфере организации, управления и экономики здравоохранения в сельской местности. Тем не менее до сих пор не выделено с точки зрения законодательства понятий «сельское здравоохранение» и «сельская медицинская организация». Одно из вероятных определений сельского здравоохранения к настоящему времени звучит так: это система медицинских организаций, в которую входят центральные районные больницы, районные больницы, амбулатории, фельдшерско-акушерские пункты, центры государственного санитарно—эпидемиологического надзора, находящиеся в сельской местности, характеризующиеся районной или смешанной организацией [8].
Здоровье населения четко отражает общественное развитие государства. Здоровье сельского населения зависит от множества факторов, включая влияние промышленности и производства, степень безработицы, образ жизни и последствия вредных привычек, особенности экологической обстановки, генетические характеристики популяции, качество и доступность медицинской помощи, материально-бытовые условия жизни сельского населения [7].
Ряд проблем в отечественном здравоохранении решается, однако вопросы оказания медицинской помощи сельскому населению все еще стоят остро, что обусловлено особенностями сельского здравоохранения и необходимостью специальных подходов к его модернизации.
Цель данной работы - осветить проблемы оказания медицинской помощи сельскому населению на основании данных литературы, выявить возможные пути их решения.


Особенности сельского здравоохранения

Организация сельского здравоохранения базируется на тех же положениях, что и медицинская помощь городскому населению, но обладает своей спецификой [1]:
• меньшая, чем в городе, плотность населения при значительных расстояниях между населенными пунктами [1];
• недостаточная транспортная доступность, слабое дорожное сообщение между населенными пунктами [1];
• особенности сельскохозяйственных работ (сезонность, связь с погодой и т.д.) [1];
• иные, чем в городе, условия и образ жизни населения и т.д [1].
Кроме того, для сельской местности типично большее число лиц старческого возраста, одиноких пожилых людей, безработных, больных с инвалидностью. Характерны худшие материально-бытовые условия и более низкий уровень санитарной культуры, чем у городских жителей [5].
Все эти черты обусловливают специфику здравоохранения на селе, что сказывается на виде, мощности, расположению медицинских организаций, укомплектованности их квалифицированными медицинскими кадрами, возможности оказания специализированной медицинской помощи [2]. В Европе успешно внедряются технологии телемедицины, которые постепенно входят в практику и отечественного здравоохранения, что позволяет обеспечить консультациями высококвалифицированных узких специалистов пациентов из числа сельских жителей [16, 17, 18, 19, 20].
В связи с этим требуется разработка и внедрение дифференцированных нормативов по отдельным видам ресурсов [1].
Так, для сельских районов, располагающихся на обширной площади с небольшой плотностью населения (Крайний Север, Сибирь, Дальний Восток), показатель численности населения для формирования фельдшерско-акушерского пункта или центра общей врачебной (семейной) практики гораздо меньше, чем в южных регионах с более высокой плотностью населения, небольшими расстояниями между населенными пунктами и развитой транспортной сетью [1].
Основная отличительная черта оказания медицинской помощи в сельской местности заключается в ее этапности. Различают 3 этапа [2].

Первый этап оказания медицинской помощи

Первый этап включает медицинские организации населенного пункта, образующие комплексный терапевтический участок. Задачи данного этапа - оказание населению на селе доврачебной и квалифицированной врачебной медицинской помощи по основным профилям (терапия, педиатрия, хирургия, акушерство, гинекология, стоматология) [3].
Медицинской организацией первой очереди служит фельдшерско-акушерский пункт (ФАП), который работает в качестве структурного подразделения участковой или центральной районной больницы. ФАП рационально располагать в населенных пунктах с численностью населения не менее 700 человек при расстоянии до ближайшей медицинской организации более 2 км, а если расстояние составляет более 7 км, то и в селах с численностью населения менее 700 человек [15].
ФАП выполняет множество функций [3]:
• осуществление профилактических мероприятий, нацеленных на уменьшение заболеваемости, травматизма и интоксикаций среди сельских жителей [3];
• обеспечение уменьшения летальности, особенно младенческой, материнской, среди трудоспособных лиц [3];
• оказание доврачебной медицинской помощи на селе [3];
• проведение текущего санитарного контроля детских дошкольных и школьных образовательных учреждений, организаций общественного питания, производств, водоснабжения и очистки населенных пунктов [3];
• выполнение подворных обходов в случае опасной эпидемиологической обстановки для обнаружения инфекционных больных, контактных с ними лиц и подозрительных на инфекцию [3];
• просвещение сельского населения по вопросам гигиены, профилактики и др. - санитарно-просветительская работа [3].
Следовательно, ФАП служит в первую очередь профилактической медицинской организацией. Кроме того, ФАП работает как аптечный пункт по продаже населению готовых лекарственных препаратов, перевязочных средств и т.д. [14]
Руководит ФАП заведующий, в обязанности которого входит решение следующих задач [14]:
• организация лечебно-профилактической и санитарно-эпидемиологической работы [14];
• поликлинический прием и посещение пациентов на дому [14];
• оказание скорой и неотложной медицинской помощи при острых состояниях и травмах с дальнейшим направлением пациента в ближайшую медицинскую организацию с возможностью стационарного лечения [14];
• подготовка пациентов к приему врачом на ФАП, осуществление диспансеризации населения и вакцинации [14];
• осуществление противоэпидемических мероприятий, а именно, подворных обходов при неблагополучной эпидемической ситуации для обнаружения инфекционных больных, контактных с ними лиц и подозрительных на наличие инфекции [14];
• оказание медицинской помощи детям в дошкольных и школьных образовательных учреждениях, располагающихся на участке, подконтрольном ФАП, и не имеющих в своих штатах необходимых средних медицинских работников [14];
• осуществление санитарно-просветительной работы среди населения [14].
Заведующим ФАП может быть средний медицинский работник, имеющий диплом по специальности «Лечебное дело» и сертификат по специальности «Лечебное дело» [4].
Помимо заведующего в штат ФАП входят акушерка и патронажная медицинская сестра [4].
В обязанности акушерки ФАП входит контроль за обеспечением и качеством оказания доврачебной медицинской помощи беременным и пациенткам с гинекологическими заболеваниями, а также проведение санитарно-просветительной работу среди населения по вопросам охраны материнства и детства [4].
Организацию работы акушерки осуществляет непосредственно заведующий ФАП, а методическое руководство ее работой проводится врачом акушером-гинекологом медицинской организации, ответственной за оказание акушерско-гинекологической помощи населению на территории, подконтрольной ФАП [15].
Патронажная медицинская сестра выполняет работу по профилактике и улучшению здоровья детского населения

. Достижение этой цели осуществляется через решение ряда задач [5]:
• выполняет патронаж здоровых детей в возрасте до 1 года, включая новорожденных на дому, контролирует правильное вскармливание ребенка [5];
• проводит профилактические мероприятия, направленные против рахита и гипотрофии [5];
• выполняет вакцинацию и диагностические пробы [5];
• осуществляет профилактическую работу в дошкольных и школьных образовательных учреждениях (располагающихся на территории, подконтрольной ФАП, и не имеющих в своих штатах необходимого среднего медицинского персонала) [5];
• готовит больных детей к приему на ФАП врачом-педиатром [5];
• осуществляет подворные обходы при неблагополучной эпидемической обстановке для обнаружения инфекционных больных, контактных с ними лиц и подозрительных на инфекции и др. [5].
В случае, если в штатном расписании не предусмотрено должности патронажной медицинской сестры, акушерка в дополнение к своим обязанностям осуществляет контроль за состоянием здоровья и развитием детей 1-го года жизни [13].
В случае, если в штатном расписании ФАП не предусмотрено должности акушерки и патронажной медицинской сестры, их обязанности выполняет заведующий ФАП [13].
Хотя ФАП имеет важное значение в обеспечении сельского населения медицинской помощью, главным лечебно-профилактическим учреждением на 1-м этапе оказания медицинской помощи сельским жителям служит участковая больница, которая в составе которой может быть стационар и врачебная амбулатория. Виды и объем медицинской помощи в участковой больнице, ее мощность, оснащенность необходимым оборудованием, обеспеченность медицинскими кадрами главным образом обусловлены профилем и мощностю иных медицинских организаций, включенных в систему здравоохранения муниципального района (сельского поселения) [13].
Главная задача участковой больницы заключается в обеспечении сельских жителей первичной медико-санитарной помощью [12].
Значительную роль в функционировании участниковой больницы играет амбулаторно-поликлиническое звено. Оно может быть представлено амбулаторией, включенной в состав больницы, или самостоятельной амбулаторией. Ведущей задачей амбулатории выступает осуществление мероприятий по профилактике различных заболеваний, уменьшению заболеваемости, инвалидности, смертности среди населения, раннему обнаружению заболеваний, своевременной диспансеризации больных [5].
Врачи амбулатории ведут прием взрослых и детей, посещают пациентов на дому и оказывают экстренную помощь. Осуществлять прием пациентов могут и специалисты со средним медицинским образованием, но амбулаторная медицинская помощь главным образом должна оказываться врачами. В участковой больнице осуществляется экспертиза временной нетрудоспособности, а при необходимости пациентов направляют на МСЭ [6].
С целью приближения специализированной медицинской помощи сельскому населению врачи центральной районной больницы согласно установленному расписанию выезжают в амбулаторию для приема пациентов и направления их при необходимости на госпитализацию в профильные стационары [6].
На сегодняшний день во большинстве субъектов РФ проводится реорганизация участковых больниц и амбулаторий в центры общей врачебной (семейной) практики [6].

Второй этап оказания медицинской помощи

На втором этапе медицинская помощь сельским жителям оказываетсяоказывается медицинскими организациями муниципального района, основной среди которых выступает центральная районная больница (ЦРБ). ЦРБ оказывает специализированную медицинскую помощь по основным профилям и, вместе с тем, играет роль руководящего органа здравоохранения на территории муниципального района [12].
Мощность ЦРБ, профиль специализированных отделений, входящих в ее структуру, связаны с численностью населения, структурой и уровнем заболеваемости, прочими медико-организационными факторами и устанавливаются администрациями муниципальных образований. Обычно мощность ЦРБ находится в диапазоне от 100 до 500 коек, а число специализированных отделений в ней составляет как минимум 5: терапевтическое, хирургическое с травматологией, педиатрическое, инфекционное и акушерско-гинекологическое (если в районе нет родильного дома) [12].
Главный врач центральной районной больницы выполняет функцию управления здравоохранением на уровне муниципального района; назначается и освобождается от должности администрацией муниципального района [12].
Методическая, организационная и консультативная помощь врачам комплексных терапевтических участков, фельдшерам ФАП оказывается врачами ЦРБ. Каждый из них по установленному расписанию выезжает на комплексный терапевтический участок для выполнения медицинских осмотров, оценки работы по диспансеризации и диспансерному учету, направления пациентов на госпитализацию [7].
Для повышения доступности специализированной медицинской помощи к сельскому населению организуются межрайонные медицинские центры. Функции таких центров выполняют крупные ЦРБ (мощностью 500–700 коек), способные обеспечить жителей данного муниципального района недостающими видами специализированной стационарной и амбулаторно-поликлинической медицинской помощи [7].
В состав ЦРБ входит поликлиника, обеспечивающая первичной медико-санитарной помощью жителей сельской местности по направлениям фельдшеров ФАП, специалистов амбулаторий, центров общей врачебной (семейной) практики [7].
Оказание внебольничной и стационарной лечебно-профилактической помощи детям в муниципальном районе возлагается на детские консультации (поликлиники) и детские отделения ЦРБ. Профилактическая и лечебная работа детских поликлиник и детских отделений районных больниц основана на тех же положениях, что и в городских детских поликлиниках [8].
Обеспечение акушерско-гинекологической помощью пациенток в муниципальном районе ведется женскими консультациями, родильными и гинекологическими отделениями ЦРБ [11].
Функциональные обязанности медицинского персонала, учетно-отчетная документация, расчет статистических показателей деятельности ЦРБ в основном аналогичны таковым в городских медицинских организациях [11].

Третий этап оказания медицинской помощи

В роли третьего этапа оказания медицинской помощи сельскому населению служат медицинские организации субъекта РФ, основными из которых являются областные (краевые, окружные, республиканские) больницы