Современные принципы лечения бронхиальной астмы. Ведение пациентов вне обострения.

Введение

Бронхиальная астма (БА) является распространенным заболеванием, наносящим существенный урон здоровью человека. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о том, что от 4 до 10% населения планеты страдают БА различной степени тяжести (выраженности).
По определению экспертов ВОЗ, БА - "хроническое заболевание, основой которого является воспалительный процесс в дыхательных путях с участием разнообразных клеточных элементов, включая тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц этот процесс приводит к развитию генерализованной бронхиальной обструкции различной степени выраженности, полностью или частично обратимой спонтанно или под влиянием лечения. Воспалительный процесс вызывает также содружественное усиление ответа дыхательных путей в виде бронхиальной обструкции на различные внешние и внутренние стимулы".
Чаще начало заболевания приходится на детский возраст до 10 лет - 34%, от 10 - 20 лет - 14%, от 20 - 40 лет - 17%, от 40 - 50 лет - 10%, от 50 - 60 лет - 6%, старше - 2%. Часто первые приступы заболевания начинаются на первом году жизни. Лечение бронхиальной астмы требует глубокого, постоянного лечебного действия под контролем специалистов.
Актуальность работы объясняется тем, что в настоящее время социальная значимость заболевания определяется местом в общей патологии человека, она сопоставима с такими заболеваниями как сахарный диабет, язвенная болезнь и обуславливает 1,4% всех госпитализаций, 1,5% всех случаев инвалидности, 0,2% общей смертности населения. За последние 15 лет уровень заболеваемости бронхиальной астмой среди населения России вырос более чем в 3 раза. С учетом эпидемиологических исследований к концу 2005 г. в России бронхиальной астмой болело около 7 млн человек, однако на учете состоял лишь 1 млн человек.
Целью работы является описание современных принципов лечения бронхиальной астмы, ведения пациентов вне обострения.
Задачи работы: изучение сущности и основных характеристик бронхиальной астмы, описание диагностики бронхиальной астмы, характеристика современных принципыхов лечения бронхиальной астмы, описание принципов ведения пациентов при бронхиальной астме вне обострения.
Структура данного реферата представляет собой: титульный лист, содержание, введение, четыре главы, заключение, список использованной литературы.


1. Сущность и основные характеристики бронхиальной астмы
Хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, ассоциирующееся с их гиперреактивностью, приводящей к повторным эпизодам свистящего дыхания, одышки, стеснения в груди или кашля, особенно ночью или рано утром. Эти симптомы связаны с распространенной, но вариабельной обструкцией дыхательных путей, которая часто обратима спонтанно или под влиянием лечения.
В основе развития бронхиальной астмы лежит хроническое воспаление и гиперреактивность бронхов, определяемая как повышенная чувствительность дыхательных путей к стимулам, индифферентным для здоровых лиц. Под специфической гиперреактивностью бронхов понимают повышенную чувствительность бронхиального дерева к определенным аллергенам, под неспецифической — к разнообразным стимулам неаллергенной природы. В основе механизма гиперреактивности дыхательных путей лежит дисфункция нервной регуляции. Следствием гиперреактивности является повышенный тонус гладкой мускулатуры бронхов даже вне приступа заболевания. У большинства больных гиперреактивность бронхов имеется при отсутствии симптомов заболевания и сохраняется после продолжительной противовоспалительной терапии. [3]
Воспаление дыхательных путей — комплексный процесс, который начинается с повреждения эпителия, нарушения микроциркуляции и захватывает все слои бронхов: эпителий, базальную мембрану, сосуды и гладкую мускулатуру. Воспаление дыхательных путей при бронхиальной астме имеет иммунный характер, это результат выброса иммунных медиаторов вследствие реализации как IgE-зависимых, так и Т-лимфоцит-зависимых механизмов. В большинстве случаев иммунное воспаление развивается по IgE-зави-симому механизму путем продукции специфических антител. Активированные Т-лимфоциты контролируют специфический IgE-ответ, оказывают провоспалительное действие, повышая секрецию цитокинов. Цитокины, в свою очередь, вызывают накопление и активацию лейкоцитов, в наибольшей степени эозинофилов.
Первичные клетки (тучные, эпителиальные, макрофагальные) играют важную роль в формировании немедленной реакции наВведение

антигена. Вторичные эффекторные клетки (Т-лимфо-циты, фибробласты, нейтрофилы, эозинофилы, тромбоциты) запускают хронический воспалительный процесс, с которым связано длительное течение заболевания.
Медиаторы иммунного воспаления: гистамин, лейкотриены, простагландины, аденозин, бради-кинин, факторы роста тромбоцитов и фибробла-стов токсически влияют на окружающие ткани и приводят к развитию спазма гладких мышц, повышению проницаемости сосудов эпителия бронхов, отеку слизистой бронхов, гиперсекреции слизи, структурным изменениям в бронхах.
Наиболее значимыми медиаторами в формировании бронхообструкции, обусловленной ингаляцией аллергена являются — лейкотрие-ны С4, D4, простагландины D2, F2, тромбоксан А2. Лейкотриены С4, D4 являются метаболитами арахидоновой кислоты (липооксигеназный путь превращения), выделяются в течение 5-10 минут после активации тучных клеток и базо-филов. Лейкотриены вызывают спазм гладкой мускулатуры, причем активность лейкотрие-нов выше в 100 раз активности гистамина. Простагландины также являются метаболитами арахидоновой кислоты (циклооксигеназный путь превращения) и накапливаются в очаге воспаления позднее лейкотриенов и гистамина. Простагландины F2 и D2 вызывают сокращение мускулатуры бронхов. Тромбоксан А2 вызывает сужение сосудов, бронхов и агрегацию тромбоцитов. [5]
Взаимодействие клеток воспаления, медиаторов и тканей бронхов приводит к формированию четырех типов обструкции. Острая бронхокон-стрикция обусловлена спазмом гладких мышц на фоне высвобождения медиаторов из тучных клеток (гистамин, простагландины, лейкотрие-ны) и прямым действием триггеров

. Подострая возникает за счет отека слизистой и стенки бронхов с сокращением гладкой мускулатуры. Хроническая развивается за счет обтурации слизью мелких бронхов. Необратимая вызвана ремоде-лированием стенки бронхов (структурные изменения матрикса бронхов) на фоне неадекватного лечения.
Дыхательные пути отвечают на ингалирован-ный антиген двумя фазами реакции.
I фаза — ранняя астматическая реакция с быстрым развитием бронхоспазма (вследствие выброса медиаторов) через 15-20 минут после воздействия антигена и разрешением в течение одного часа. Это соответствует I типу аллергических реакций (реагиновый тип) и возникает у лиц с атопической бронхиальной астмой. Профилактический прием в2-агонистов блокирует этот брон-хоспазм.
II фаза — вторичная поздняя астматическая реакция возникает как вторая волна сужения бронхов вследствие воспаления, отека бронхов (неспецифическая гиперреактивность) в течение 4-8 ч после воздействия антигена и продолжается до 12 часов с рецидивами в последующие дни.
Соответствует IV типу аллергических реакций (клеточно-тканевому), доминирует при эндогенной бронхиальной астме и блокируется кортико-стероидами. [1]

2. Диагностика бронхиальной астмы
Обязательные лабораторные и инструментальные исследования для верификации диагноза:
— клинический анализ крови. Эозинофилия крови характерна для бронхиальной астмы, но не является специфическим симптомом;
— общий анализ мокроты. Возможна эозино-филия (более 6%), обнаружение спиралей Курш-манна, кристаллов Шарко — Лейдена;
— бактериологическое исследование мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам.
Обязательное аллергологическое обследование проводится в условиях аллергологическо-го кабинета или стационара при существовании «атопического фона»: семейный анамнез, экзема, ринит, конъюнктивит, отек Квинке, атопический дерматит. Обследование проводится для идентификации провоцирующего фактора заболевания: домашняя пыль, контакт с животными, сезонный фактор. Кожные пробы с экстрактами аллергенов (скарификационные пробы) позволяют выявить чувствительность к внешним факторам (домашняя пыль, клещи, пыльца трав и деревьев, перхоть и шерсть домашних животных, споры плесени и т. д.). [2 ]
Инструментальные методы обследования:
— рентгенография органов грудной клетки (для исключения других поражений легких: бронхиальная астма не имеет характерных рентгенологических особенностей);
— ЭКГ (для уточнения признаков поражения правых отделов сердца);
— рентгенография придаточных пазух носа;
— определение функции внешнего дыхания.
Дополнительные лабораторные исследова-іни^я,
— определение уровня IgA, IgM, IgG в сыворотке крови;
— для больных, получающих глюкокортикои-ды системного действия — анализ крови на содержание кортизола, АКТГ.
Дополнительное аллергологическое обследование:
— определение общего IgE в сыворотке крови (иммуноферментный анализ); повышенный уровень общего IgE не является синонимом астмы или аллергии, так как может быть повышен при других состояниях (паразитозы, болезнь Ходжкина, аутоиммунные заболевания, нефротический синдром и др);
— провокационный тест с метахолином или гистамином проводится с целью подтверждения гиперреактивности дыхательных путей, часто для экспертизы (профессиональные заболевания), при кашлевом варианте для косвенной оценки бронхиального воспаления;
— проба с физической нагрузкой проводится для подтверждения астмы физического усилия у детей и подростков (появление диспноэ, свистящих хрипов и бронхиальной обструкции через 5-10 мин от начала физической нагрузки);
— проба с аспирином подтверждает аспирин-индуцированную форму болезни. Больным последовательно, каждые 3 ч под контролем ФВД и клинической оценки симптомов назначают возрастающие дозы аспирина (10, 30, 60, 100, 150, 300, 450 и 600 мг), при снижении ОФВ1 на 15-20% пробу считают положительной и тест прекращают;
— провокационные ингаляционные тесты с аллергенами (проводят редко, так как небезопасны). [7]

3. Современные принципы лечения бронхиальной астмы
Лекарственные препараты в большинстве случаев позволяют контролировать течение астмы. Наиболее предпочтительным и эффективным является ингаляционный способ введения препаратов, который позволяет достигать более высокой концентрации непосредственно в дыхательных путях и значительно уменьшает риск системных побочных эффектов. Ингаляционные препараты при лечении БА используются в виде дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ), порошковых ингаляторов (ПИ) и растворов для небулайзерной терапии.
Применяемые в лечении БА препараты подразделяются на 2 группы. Первая группа включает препараты с быстрым началом действия для купирования симптомов астмы (так называемые препараты «скорой помощи»), которые расслабляют гладкие мышцы дыхательных путей. Среди них наиболее эффективны и часто применяются Р2-адреномиметики короткого действия (сальбутамол, фенотерол). У ряда пациентов возможно использование М-холинолитика ипра-тропиума бромида и, реже, теофиллина (эуфил-лина), хотя для этих препаратов характерно более медленное начало действия и более высокий риск побочных эффектов (у теофиллина). В тяжелых случаях показано использование системных глюкокортикоидов. Если у пациента чаще одного раза в неделю возникает потребность в использовании препаратов скорой помощи, то ему показано назначение противовоспалительных средств. [8]
Вторая группа включает препараты для контроля астмы: ингаляционные глюкокортикоиды (ИГКС), антагонисты лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст и зафирлукаст), Р2-адреноми-метики длительного действия (сальметерол и фор-мотерол) и длительно действующие теофиллины. При недостаточной эффективности ИГКС и повышенном уровне ^Е в сыворотке крови у пациентов с тяжелой атопической астмой используются моноклональные анти-^Е-антитела (ома-лизумаб).
Наиболее эффективными противовоспалительными препаратами для лечения персисти-рующей астмы любой степени тяжести являются ИГКС