Система медицинского страхования в России

Введение

Сегодня медицинское страхование – один из самых востребованных видов страховой защиты в России. Но, несмотря на то, что страхование в России является развивающейся отраслью в течение последних лет число страховых компаний резко сокращается. Прежде всего, это связано с неэффективным управлением, не способностью приспособиться к условиям внешней среды, плохим владением инструментами стратегического управления. Эти проблемы актуальны не только для вновь образующихся страховых компаний, но и для компаний, которые функционируют длительное время.
Право на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется ч. 1 ст. 41 Конституции РФ, а также ст. 18 и 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [3, 10].
Медицинское страхование представляет собой одну из форм проявления государственной социальной защиты населения. Её цель – гарантировать гражданам получение медицинской помощи при наступлении страхового случая (заболевания). Кроме медицинского обслуживания система государственного социального страхования в России включает страхование по старости, потере кормильца, временной нетрудоспособности т.д.
Целью данной работы является: изучение системы медицинского страхования в России.
Задачами данной работы являются:
- изучить основы медицинского страхования в России.


1. Медицинское страхование в России

Государство является собственником большей части медицинских учреждений. Оно осуществляет экономическое регулирование в области охраны здоровья, отвечает за оказание медицинской помощи при чрезвычайных обстоятельствах, лечение социально значимых болезней, подготовку кадров, развитие инфраструктуры системы здравоохранения, оказание высококвалифицированной дорогостоящей медицинской помощи, научные исследования в области медицины и здравоохранения, санитарное благополучие страны.
Под медицинским страхованием подразумевается защита интересов населения в области охраны здоровья. Гарантируется выплата или оказание бесплатных медицинских услуг при возникновении страхового случая за счет накопленных фондом средств. Страховая медорганизация несет затраты в случае нарушения здоровья человека с момента заключения договора и уплаты первого взноса в фонд. При этом нарушение должно попадать под один из зарегистрированных страховых случаев.
Делится медицинское страхование в РФ на следующие виды:
1. Обязательное.
2. Добровольное.
Обязательное медстрахование (ОМС) – часть государственной системы социального страхования граждан России. Данная медицинская страховка обеспечивает равные права для оказания необходимой помощи пациенту. При этом объем и условия получения медицинской помощи соответствует объему и условиям, которые заявлены программой ОМС.
Пакет услуг добровольного медстрахования (ДМС) несколько шире, нежели тот, что предоставляет базовое ОМС. Правила для ДМС устанавливаются непосредственно страховой компанией, но порядок заключений производится в рамках общих положений соответствующего закона. Отдельные мелкие моменты договоров у разных страховых компаний по вопросу медицины могут отличаться.
Перечь бесплатных услуг, которые предоставляет обязательное медицинское страхование в России:
1. Экстренное медицинское обслуживание.
2. Амбулаторная помощь в поликлинике: диагностическое обследование, лечение заболеваний в условиях больницы, домашних условиях, дневного стационара

. При возникновении необходимости оказания скорой медпомощи услуги предоставляются по праздникам и выходным дням.
3. Помощь в стационаре при: патологиях беременности, абортах, родах, обострения хронических заболеваний, отравлениях, острых болезнях, травмах, требующих немедленной терапии, круглосуточного надсмотра.
4. Медицинская помощь, требующая использование высоких технологий: комплекс услуг лечения и диагностики в условиях стационара с применением уникальных и сложных методик.
5. Просветительная работа с населением. Проведение мероприятий санитарно-гигиенической направленности [8].
Субъекты ОМС:
1. Застрахованные лица.
2. Страхователи.
3. Федеральный фонд.
Объекты ОМС:
1. Территориальные фонды.
2. Страховые медицинские организации.
3. Медицинские организации.
Понимание взаимодействия субъектов и объектов ОМС позволит лучше понять функционирование структуры. Система ОМС представляет собой совокупность субъектов и отношений между ними по вопросам формирования фондов страхования и использования денежных средств, связанных с предоставлением медицинской помощи. Основная часть финансирования ОМС на медобслуживание населения поступает из бюджета России и регулируется системой ОМС [4].
Ключевые моменты схемы работы ОМС, как распределяется бюджет между субъектами системы:
1. В рамках ОМС денежные выплаты населению не производятся. Они идут на оплату медуслуг, которые предоставляет страховая медицина пациентам бесплатно. Денежные средства непосредственно поступают в систему лечебно-профилактических учреждений.
2. Предусмотрена ограниченная компенсация только на медицинские расходы, которая не включает покрытие временной потери трудоспособности.
3. Индивидуальный принцип заключается в том, что страховые взносы вносятся отдельно за каждого индивидуального страхователя, в отличие от семейного принципа, действующего за границами России.
4. Выплата тарифов взносов осуществляется государством и работодателем. При этом государство выступает в роли страховщика. Работники не являются участниками финансирования системы ОМС.
В соответствии с правилами базовой программы ОМС России разрабатываются территориальные программы (ТПОМС). Документ территориальной программы определяет права на бесплатное оказание застрахованным лицам медпомощи на территории субъекта РФ. Он соответствует единым нормам основной программы ОМС. При этом финансирование здравоохранения территориальной программы осуществляется за счет выплат субъектов России [2].
Платежи поступают в бюджет территориального фонда определяются как разница между нормативом финансового обеспечения территориальной и базовой программы ОМС с учетом количества застрахованных лиц на территории субъекта РФ. Объемы помощи, установленные ТПОМС субъекта России, в котором выдан страховой полис, включают объемы данных застрахованных лиц за пределами территории конкретного субъекта [7].
Договор ОМС содержит обязанности застрахованного лица:
1. Вносить страховые взносы на счет фонда ОМС, установленные порядком.
2. Предъявлять полис ОМС при обращении за помощью, за исключением экстренных ситуаций.
3. Подавать заявление о выборе страховой медорганизации в соответствии с правилами лично или через представителя.
4