Синдром приобретенного иммунодефицита СПИД

Введение

Актуальность проблемы СПИДа заключается в том, что данное заболевание не является только медицинской проблемой. Её распространение, затрагивает все сферы жизни общества и касается каждого из нас. Взгляд на эпидемию как на проблему асоциальных людей (проститутки, гомосексуалисты, наркоманы) отошли в прошлое. В настоящее время ВИЧ-инфекция проникла во все слои населения, включая благополучные, не причисленные к «группам риска», но практикующие рискованное поведение.
В РФ количество ВИЧ-инфицированных исчисляется тысячами и это лишь вершина айсберга. С каждым днем эта цифра растет. На начало 2017 г. с диагнозом ВИЧ/СПИД в России жили 870 тыс. 952 россиян, что составляет 0,59% от всего населения страны. Было установлено, что на каждый выявленный случай ВИЧ-инфекции приходится около 2-3 нераспознанных случаев. ВИЧ-инфекция поражает наиболее трудоспособную часть населения, оказывая влияние на демографические показатели (снижение рождаемости, повышение смертности).
От ВИЧ-инфекции умирают молодые родители, оставляя сиротами своих детей, забота о которых ложится на государство.
Из-за непонимания неизбежности трагического исхода болезни, ВИЧ-инфицированные женщины рожают детей, обрекая их на страдание.
ВИЧ-инфицированные и больные СПИДом люди нуждаются в обеспечении лекарствами, часть которых предоставляется бесплатно, что также требует немалых экономических затрат.
Ввиду того, что специфические средства профилактики и лечение ВИЧ-инфекции отсутствуют, важнейшей мерой предупреждения распространения ВИЧ на территории РФ является просвещение населения.
При осознанном отношении к своему здоровью и поведению распространение ВИЧ может быть существенно ограничено, а среди некоторых групп населения и прекращено.
Профилактика является единственным доступным и достаточно эффективным средством, которое можно использовать в широких масштабах, и которое может помочь населению противостоять этому заболеванию
Целью работы являлось изучение этиологии, патогенеза, клинических форм, принципов лечения и профилактики СПИДа.


ГЛАВА 1. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

СПИД вызывается вирусом, который относится к семейству ретровирусов, подсемейства лентивирусов. Таксономическим комитетом ВОЗ он был назван HIV (Human immunodeficit virus). Открыл его французский вирусолог Л.Монтанье в 1983 p. Были выявлены 3 разновидности вируса. Единственный источник вируса – зараженный человек на любой стадии.
ВИЧ малоустойчив во внешней среде: при нагревании до 56°С он погибает в течение 30 мин, его убивают все дезинфицирующие средства, солнечные лучи. При температуре 25°С инфекционность вируса сохраняется в течение 15 суток, при 37°С - 11 суток при комнатной температуре - 47 суток.
Проникая во многие клетки различных тканей (не только в лимфоциты) ВИЧ развивается в них. Пищеварительный канал особенно часто бывает первичными воротами проникновения ВИЧ (особенно у гомосексуалистов). ВИЧ поражает ЦНС и развивается в ее клетках. Значительный процент больных имеют кардиологические изменения, которые не обусловлены кардиотропными оппортунистическими инфекциями. Одним из первых проявлений ВИЧ-инфекции является поражение сетчатки глаза. Кроме Т-лимфоцитов, ВИЧ обнаружен в моноцитах (макрофагах из крови, лимфатических узлов, ткани легких), полученных от зараженных больных. Кроме крови и клеток тканей, вирус содержится в спинномозговой жидкости, вагинальном секрете, слезах, слюне, грудном молоке, поте. Однако содержание его в биологических жидкостях намного ниже, чем в крови, поэтому и возможность заражения через них значительно меньше.
Традиционно считается, что вирус передается с биологическими жидкостями организма тремя основными путями:
1) во время половых контактов;
2) при переливании крови и ее продуктов и при повторном использовании нестерильных игл и других инструментов;
3) внутриутробно - от матери к плоду.
Однако кожа и слизистые оболочки фактически могут быть воротами инфекции: поскольку к ВИЧ чувствительны клетки Лангерганса кожи и слизистой оболочки, то для того чтобы произошло заражение, вирусу не обязательно попадать в кровь. Таким способ переноса ВИЧ ведет к инфицированию человека значительно раньше, чем половые контакты. Но при такой передаче инфекции количество вирусов, переносимых в организм здорового человека, в сотни (или даже тысячи) раз меньше, а следовательно инфицирование организма человека возможно лишь в случае особой чувствительности его к ВИЧ. Риск заболевания обусловлен двумя факторами - количеством вирусов, попавших в организм, и склонностью организма к заболеванию.
На основании результатов эпидемиологических исследований установлены группы риска: гомосексуалисты, проститутки, больные наркоманией, гемофилией, новорожденные дети женщин, больных СПИДом, а также лица, проживающие в эндемической зоне, медперсонал.
Проникнув в организм, ВИЧ способен размножаться практически в любых клетках тканей организма, вызывая его общее поражение. Степень поражения клеток разная.
После попадания в организм человека и интеграции в его геном ВИЧ некоторое время может быть неактивным или менее активным, а затем начинает резко функционировать. В последнем случае клетка становится «фабрикой» вируса. В период активности лимфоциты периферической крови производят в течение 3 дней до 2,5 млн копий вирусной РНК, при этом до 40% белков, которые синтезируются, являются вирусными. И этой «фабрикой» вируса является, по сути, не отдельная клетка, а весь организм. Лимфоциты после напряженного продуцирования вируса погибают, но это не останавливает «фабрику». Из стволовых клеток (в них вирус если и имеется, то в неактивной форме) образуются предшественники (они тоже не продуцируют вирус в заметных количествах), и из них, в конце концов, дифференцируются лимфоциты, которые уничтожаются вирусным синтезом и сменяются новыми лимфоцитами.
Таким образом, в отличие от других вирусов, для которых их взрывная продукция завершается вместе с гибелью продуцирующих клеток, ВИЧ может в дальнейшем работать в таком взрывном режиме много месяцев - весь активный период заболевания. Как следствие, вирусный материал и для инфекции, и для эволюции образуется с избытком.
Согласно распространенному мнению, механизмом СПИДа является разрушение ВИЧ иммунной системы вследствие инфицирования и гибели Т-хелперов, на цитоплазматической мембране которых расположен белок CD-4, который служит рецептором для ВИЧ.
Т-хелперы в норме составляют 60-80% циркулирующих в крови Т-лимфоцитов, или 800 в 1 мм3. Соотношение Т-хелперы/Т-супрессоры составляет 2:1. При вторжении в клетку вирус необратимо изменяет ее, используя генетический материал клетки для собственной репродукции: образованная ДНК включается в хромосомы клеток и превращается в провирус, который может находиться в неактивной форме или проявить себя, синтезируя вирусные белки. В случае активации, которая происходит при общем ослаблении иммунитета, ВИЧ начинает быстро размножаться, захватывая Т-хелперы, и вызывает их гибель. Вследствие нарушения равновесия в системе Т-хелперы-Т-супрессоры последние начинают подавлять иммунитет.
Кроме количественных нарушений в системе Т-лимфоцитов наступают многочисленные качественные изменения. Механизм подавления клеточного иммунитета включает цитопатическое действие ВИЧ, токсическое действие его компонентов, а также цитотоксическое действие макроорганизма на собственную CD-4 фракцию Т-лимфоцитов, которые приобрели антигенные свойства.
На этом фоне организм становится беззащитным к оппортунистическим инфекциям, развитие которых и составляет клиническую картину СПИДа.
Однако это представление о СПИДе, как и многие другие, только частично освещает реальную ситуацию. Кроме непосредственного поражения части клеток иммунной системы (CD-4 фракция Т-лимфоцитов), ВИЧ влияет на иммунитет и по другим механизмам. Так, на С-конце оболочечного белка ВИЧ имеется гексапептид, идентичный домену интерлейкина-2, который взаимодействует с его рецептором. Как следствие, белок оболочки ВИЧ блокирует рецепторы медиатора клеточного иммунитета интерлейкина-2, нарушая таким образом образование Т-лимфоцитов (интерлейкин-2 является фактором роста Т-лимфоцитов).
Белок Р18, продукт протеолиза белка gag ВИЧ, имеет участок, гомологичный тимозину оси

. В результате происходит блокирование рецепторов к тимозину альфа, который отвечает за активацию иммунных клеток. Белок nef ВИЧ-1 имеет участок, гомологичный внеклеточному домену В-цепи антигенов гистиосовместимости класса II. Это стимулирует образование антител к данному антигену и развитие аутоиммунного процесса, который разрушает иммунную систему. ВИЧ-2 не имеет подобной гомологии и это соответствует его более низкой патогенности.
Наконец, ВИЧ способен непосредственно поражать не только клетки иммунной системы. Фрагмент Сiр-120 белка оболочки ВИЧ гомологичен нейролейкину и способен объединяться с его рецепторами в мозге. Это приводит к конкуренции с нейролейкином и нарушает нервные функции.
Белок-трансактиватор tat ВИЧ на С-конце имеет участок, который специфически связывается с синаптосомальными мембранами мозга. Это сочетание является высоконейротоксичным и вызывает гибель нервных клеток. Сам белок tat, кроме того, оказывает еще и прямое гиперпластическое воздействие на клетки кожи. В результате его действия происходит гиперплазия, подобная саркоме Капоши, которая наблюдается у больных СПИДом.
Следствием инфекции ВИЧ является продуцирование растворимого фактора (пока еще не идентифицированного), который нарушает эритропоэз. Под влиянием ВИЧ уменьшается количество макрофагов, возникает лейкоцитоз, переходящий в лейкопению, развивается лимфо- и тромбоцитопения или анемия, увеличивается количество циркулирующих иммунных комплексов.
Очень важную роль (во многих случаях определяющую) как у инфицированных индивидуумов, так и у зараженных в случае перехода болезни из латентной формы в клиническую играют разнообразные гетерологичные (то есть не ВИЧ-кодирующие) факторы, их условно можно разделить на три группы - неспецифические, специфические организменные и специфические вирусные.
К первой группе относятся все факторы, вызывающие ослабление, общее угнетение организма, их учет позволяет прогнозировать для ослабленных людей (и целых популяций) повышенную восприимчивость инфекции и более раннее начало активной фазы болезни. Наиболее известными конкретными неспецифическими факторами СПИДа являются наркотики (как супрессоры иммунитета) и алкоголь в больших дозах. Можно считать, что именно среди больных наркоманией и алкоголизмом (вместе с гомосексуалистами, у которых половые связи сами по себе вызывают угнетение иммунитета) прошел адаптацию прародитель ВИЧ, прежде чем смог перейти в пандемию.
Среди специфических организменных факторов СПИДа наибольшее значение имеют некоторые лимфокины, среди которых фактор некроза опухоли имеет в наибольшей степени выявленную ВИЧ-активирующюю функцию. Этот лимфокин образуется в ответ на различные инфекции как защитный агент организма. По этой причине любое инфекционное заболевание, которое не взаимодействует с ВИЧ, будет проявлять стимулирующее действие на СПИД путем индукции фактора некроза опухолей (и в меньшей степени других лимфокинов).
Специфическими вирусными (гетерологичными) факторами СПИДа являются трансактиватор вируса гепатита В и всех вирусов группы герпеса. До 90% людей являются пожизненными носителями вируса герпеса в ЦНС. Различные герпесвирусы персистируют в различных тканях (в ЦНС, системе кроветворения, слизистой оболочке). Носителями вируса гепатита В в разных регионах являются десятки процентов населения, и этот вирус персистирует не только в клетках печени. Таким образом, для своего развития в организме человека ВИЧ использует не только мощность собственного генома, но и геномы самых распространенных, постоянно присутствующих в организме людей вирусов. Наконец, продукты, которые синтезируются некоторыми вирусами, являются вспомогательными посттранскрипционными активаторами ВИЧ. Так ведет себя белок BMLF1 вируса Эпштейна - Барра, PHKV4 аденовируса и т.д.
Таким образом, ВИЧ несет информацию, необходимую для собственного развития и преодоления защитных сил организма. Он использует "слабые места" человека и помогает использовать против него всю совокупную мощность разнообразных вирусов. Это достигается двумя путями. С одной стороны, ВИЧ и его геномная ДНК-копия имеют структуры, которые узнают трансактиваторы различных вирусов, а это очень усиливает возможности ВИЧ. С другой стороны, ВИЧ (сам и путем усиления его функций другими вирусами) подавляет защитные функции организма, открывая таким образом путь себе и другим вирусам, которые активируют его еще больше.
ВИЧ во время своего развития в организме человека может вызвать поражение различных тканей даже без связи с оппортунистическими инфекциями. Но вместе с ними возникает тот симптомокомплекс, который в целом описывают как СПИД.
Особое значение для понимания необычности СПИДа и прогноза его развития в виде пандемии имеет чрезвычайно высокий темп изменчивости ВИЧ. Он определяется двумя группами факторов - мутациями и рекомбинациями. По темпу мутации ВИЧ не имеет себе равных - скорость его изменчивости беспрецедентна. Мутации в геноме ВИЧ появляются в 1 млн раз чаще, чем в геноме ДНК-вирусов, и гораздо чаще, чем у всех других РНК-вирусов. Изменчивость увеличивается еще и из-за особенностей структуры генома ВИЧ. Несмотря на небольшие размеры, геном ВИЧ имеет 9 генов - gag, pol, vif, vp/vpx, vpr, tat, rev, env, nef и множество регуляторных сайтов.


ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ И ДИАГНОСТИКА

Для СПИДа характерна фазность течения. Продолжительность инкубационного периода колеблется от 6-8 мес до нескольких лет. Примерно у 50% больных он составляет 4 года.
Центр контроля за заболеваниями (Джорджия, США) и ВОЗ предложили следующую классификацию клинических стадий СПИДа:
I. Инкубация.
II. Острая ВИЧ-инфекция.
III. Вирусоносительство:
а) персистирующая инфекция;
б) генерализованная инфекция.
IV. Лимфаденопатия.
V. СПИД-ассоциированный комплекс.
VI. СПИД с развитием инфекций и опухолей.
Классификация В.И.Покровського выделяет 4 стадии течения ВИЧ-инфекции:
I. Инкубация.
II. Стадия первичных проявлений:
а) фаза острой лихорадки;
б) бессимптомная фаза;
в) персистирующая генерализованная лимфаденопатия.
III. Стадия вторичных заболеваний.
А. Потеря массы тела менее 10%, поверхностные грибковые, бактериальные или вирусные поражения кожи и слизистых оболочек, опоясывающий лишай, повторные фарингиты, синуситы.
Б. Прогрессирующая потеря массы тела более 10%, неясного генеза диарея, лихорадка продолжительностью более 1 мес, волосяная лейкоплакия, туберкулез легких, повторные или постоянные бактериальные, грибковые, вирусные и протозойные поражения кожи и слизистых, повторный или диссеминированный herpes zoster, локализованная саркома Калоши.
В. Генерализованные бактериальные, вирусные, протозойные, паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, атипичный микобактериоз, внелегочный туберкулез, кахексия, диссеминированная саркома Калоши, поражение ЦНС различной этиологии.
IV. Терминальная стадия.
Рефлилл и Берке как объективную основу распределения симптомов и стадий болезни, выявления степени ее тяжести предлагают использовать количество Т4-лимфоцитов в 1 мм3 крови и выделяют 7 стадий:
I. Инкубация.
II. Бессимптомное течение.
III. Хроническая лимфаденопатия (ЛАП) в течение 3-5 лет - пре-СПИД.
IV. Субклинические нарушения иммунитета (в 1 мм3 крови содержится 400 Т4-лимфоцитов).
V. Появление аллергических реакций на кожные пробы (число Т4-лимфоцитов в 1 мм3 крови меньше 300).
VI. Иммунодефицит с поражением кожи и слизистых оболочек - отсутствует чувствительность замедленного действия (количество Т4-лимфоцитов - меньше 200).
VII. Генерализованные проявления иммунодефицита - развиваются ВИЧ-индикаторные оппортунистические инфекции, злокачественные опухоли - лимфоцитов менее 100).
Клиника СПИДа в первую очередь обусловлена дефицитом Т-клеточного иммунитета. Снижение активности иммунной системы приводит к активации сапрофитной микрофлоры. Поэтому пик заболевания характеризуется тяжелыми инфекциями, вызванными грибами, цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна - Барра, вирусом герпеса и т.д., не поддающихся терапии (оппортунистические инфекции), либо развитием опухолей (саркома Калоши, лимфомы неходжкинские лимфомы и др.)