Препараты ботулотоксина и их влияние

Введение

Впервые токсин ботулизма типа А был применен A.B. Scott (1981) для лечения косоглазия у детей. В дальнейшем препараты этой группы активно использовали в неврологической и офтальмологической практике для преодоления последствий церебрального паралчиа, фокальных дистоний, рассеянного склероза, миофасциальных болевых синдромов, резистентных случаев хронической головной боли напряжения, блефароспазма [3].
Пионером в использовании ботулотоксина в практической косметологии следует считать J.A. Carruthers (Division of Dermatology, Department of Medicine, University of British Columbia, Vancouver, Canada), который применил этот метод для устранения лобных и глазничных морщин в 1987 году.
В 1989 году A. Blitzer обратил внимание на тот факт, что у пациентов с параличом Белла лицевых складок на пораженной стороне лица нет. Этот случай
натолкнул автора на идею использования токсина ботулизма типа А у здоровых лиц для коррекции такого косметического дефекта, как гиперкинетические морщины и подвижные кожные складки на лице. Впоследствии метод творчески развили другие исследователи в разных странах мира.
В Российской Федерации препарат токсина ботулизма типа А для коррекции косметических недостатков кожи впервые использовали А.С. Панова и соавторы
(1998, 2000, 2001).
1. Ботулотоксин и его механизм действия

Известно, что ботулотоксин является самым сильным из всех известных на сегодняшний день биологических токсинов, абсолютно смертельных для человека. Минимальная летальная доза составляет 3,3х10-17 г, в опытах на мышах этот токсин действует активнее нейротоксина гремучей змеи в 37565 тысяч раз.
Анаэробная бактерия Clostridium botulinum, открытая в 1897 году, продуцирует токсин восьми типов, обозначаемых соответственно латинскими буквами A, B, C1, C2, D, E, F и G, но только типы A, B и E связаны со случаями ботулизма у людей. В отличие от столбнячного токсина, который поражает мотонейроны спинного мозга и приводит к спастическому параличу, ботулотоксин действует в области нервно-мышечного синапса и вызывает вялый паралич.
Несмотря на антигенные различия, ботулотоксины различных типов имеют близкие значения молекулярных масс и однотипную структуру субъединиц, которые образуют молекулу токсина. Молекула токсина состоит из тяжелой (молекулярная масса 100000 Да) и легкой цепей (молекулярная масса 50000 Да), соединенных дисульфидными связями. Тяжелая цепь имеет тропизм к нейрон-мишеням – NMJ и отвечает за нейроспецифическую связь токсина со специфическими рецепторами на их поверхности. Изолированная легкая цепь обладает Zn2+-зависимой протеазной активностью, блокирует высвобождение нейромедиатора – за счет расщепления клеточных протеинов (синтаксина, синаптобревина и синаптостагмина), необходимых для синтеза ацетилхолина.
Окончательной ясности относительно механизма действия ботулотоксина до сих пор нет. Считают, что внутриклеточное действие токсина заключается в блокировании Na+/K+-каналов, изменении метаболизма кальция в цитозоле, нарушении функциональной активности митохондрий, блокировании участков пресинаптической мембраны с мембранными порами, и как следствие – угнетение экзоцитоза нейромедиатора ацетилхолина.
Исследованиями установлено, что в большей степени токсин влияет на конечные мотонейроны двигательной единицы, однако его действие прослеживается и в автономных холинергических ганглиях.
Механизм этой реакции в биохимическом смысле является трехступенчатым ​​процессом. На первом этапе обеспечивается скрепление ботулотоксина с особыми рецепторами, расположенными на пресинаптическом нейроне NMJ. Далее токсин вызывает необратимую блокаду транспортного синаптосомального белка SNAP-25, ассоциированного с плазмолеммой и нужным для выделения ацетилхолина из пресинаптической терминали в синаптическую щель. После присоединения токсина к периферическому пресинаптическому холинергическому рецептору происходит интернализация связанной молекулы токсина в цитозоль нерва с помощью энергетически зависимого эндоцитоза. Легкая цепь токсина действует как Zn-зависимая протеаза цитозоля, избирательно расщепляя SNAP-25, что на третьем этапе приводит к блокаде высвобождения ацетилхолина из пресинаптических терминалей холинергических нейронов.
В организме человекаВведение

ботулотоксина имеет следующие эффекты: прямое ингибирование α-мотонейронов на уровне нервно-мышечного синапса в экстрафузальном мышечном волокне и ингибирование γ-мотонейронного холинергического синапса на интрафузальном волокне. Клинически это проявляется выраженной дистонией мышечной ткани или вялым параличом.
Кроме того, ботулотоксин уменьшает болевую и проприоцептивную афферентную импульсацию из мышц, которые расслабились после инъекции, таким образом разрывая «порочный круг», который поддерживает дистонический гиперкинез и спастичность.
В то же время другие авторы указывают, что средняя продолжительность эффективного устранения симптомов дистонии после инъекции ботулотоксина типа А в мышцы нередко превышает время, необходимое для восстановления новых синапсов и устранения индуцированного токсином паралича, которое может составлять 7-9 месяцев.
2. Характеристика препаратов ботулотоксина

В настоящее время ботулотоксин типа А, добытый путем многократной тонкой очистки и последующей лиофилизации бактериальной культуры, поставляют на рынок в виде трех коммерческих препаратов: «Ботокс» (ВТХ) фирмы Allergan (США), «Миоблок» (ВТХ-В) фирмы Elan Pharmaceuticals (США) и «Диспорт» фирмы Beafour Ipsen International, Франция [4].
Для оценки терапевтической эффективности ботулотоксина типа А используют международные единицы биологической активности

. Международная единица (IU), единица действия (ЕД), или так называемая мышиная единица (m. u.) – это количество токсина, которое вызывает гибель 50% группы лабораторных мышей после интраперитонеального введения (LD50). Летальная доза «Ботокса» для человека с массой тела 70 кг составляет примерно 3000 ЕД. Однако при пероральном введении летальная доза составляет примерно 300 млн ЕД. Максимально разрешенная суммарная доза составляет 350-400 ЕД, при этом в каждую точку разрешено вводить не более 50 ЕД препарата.
Противопоказаниями к применению токсина ботулизма типа А являются: гиперчувствительность к любому из компонентов препарата, генерализованные двигательные расстройства, миастения и прием антибиотиков-аминогликозидов или спектиномицина. Относительные противопоказания для использования «Ботокса»: разрастание рубцовой ткани, острый солнечный дерматит или его последствия, а также предварительное впрыскивание искусственных наполнителей – силикона, коллагена.
Тератогенный эффект препарата до сих пор еще не доказан, однако многие авторы считают беременность абсолютным противопоказанием. В то же время в литературе описано 3 случая сознательного назначения «Ботокса» беременным и 6 случаев непреднамеренного использования препарата на ранних сроках беременности, которой женщины не предполагали. Во всех этих случаях беременность закончилась благополучно, за исключением одних преждевременных родов, вероятно, не связанных с лечением токсином ботулизма.
Неизвестно также, является ли безопасным назначение ботулотоксина кормящим грудью. В случае крайней необходимости это лечение может быть проведено с условием, чтобы пациентка прекратила кормление минимум на 2 дня, в течение которых токсин практически полностью надежно фиксируется в мышечной ткани.
Ботулотоксин, как и любой другой бактериальный агент белковой природы, является мощным антигеном, способным индуцировать синтез нейтрализующих антител [2].
Факторами, увеличивающими риск образования антител, являются высокие дозы (более 100-200 ЕД за одну процедуру). После введения до 50 ЕД токсина на процедуру практически не удается обнаружить антителообразующую активность сыворотки крови.
Сейчас разрабатывают лекарственные формы ботулотоксина типа B и F для использования у пациентов с иммунорезистентностью к токсину типа А.
Резистентность к «Ботоксу» вследствие образования антител в исследованиях наблюдалась в 5-10% случаев, преимущественно у тех больных, у которых интервал между повторными инъекциями был меньше 2 месяцев, а суммарная курсовая доза превышала 300 ЕД.
Несмотря на тот факт, что патофизиологическим и фармакологическим свойствам токсина ботулизма типа А посвящено значительное количество публикаций, как отечественными, так и зарубежными авторами, вопрос клинического использования препарата в дерматокосметологии является на сегодняшний день предметом широкой научной дискуссии. Сложность проблемы заключается в различных клинико-диагностических подходах к проведению токсинотерапии, что в целом сказывается на алгоритме клинического использования этой методики.
Многие мышцы лица, участвующие в мимической деятельности, выполняют также органоспецифические функции в актах дыхания, слюноотделения [1]. Поэтому риск возникновения таких осложнений (вследствие передозировки), как асимметричная улыбка, прикусывание внутренней поверхности щек, нарушение слюноотделения, является целиком реальным, что вызывает определенную тревогу у клиницистов.
Итак, для адекватной корректирующей терапии нужно соблюдать определенные правила введения ботулотоксина в рекомендуемых дозах. Вводить препарат следует с помощью тонкой электромиографической иглы (D = 8 мм, размер 30), покрытой тефлоном, и инсулинового шприца объемом 30-100 мл. Укол делают в мимические мышцы в области лба, переносицы и наружных углов глаз, спинки носа, верхней губы [5].
Степень расслабления мышцы определяется, главным образом, дозой введенного ботулотоксина и зависит от эволюции препарата, количества точек введения и их близости к зонам максимальной плотности нервно-мышечных синапсов.
Дозы варьируют в зависимости от возраста, пола и физиологического состояния пациента, в среднем 16-50 ЕД для мужчин и женщин. Так, по мнению A. Carruthers, J. Carruthers (1998, 1999) для m. procerus 5-6 ЕД, для m. orbicularis orbis – 3-4 ЕД; corrugator perfacialii – 4 ЕД. Деление на аликвоты при разведении физиологическим раствором в соотношении 1,25-10 ЕД предлагают A. Blitzer и M.F. Brin с соавторами (1993).
А.С. Панова (2001) разработала клинический алгоритм применения «Ботокса» в зависимости от участка введения и пола пациента. Автор предлагает для складок лба, межбровной области, «гусиных лапок» вводить от 10-25 ЕД (для женщин) до 15-30 ЕД (для мужчин) препарата.
Таким образом, установлено, что «Ботокс» имеет двойное действие на функциональное состояние гипертонуса мимических мышц: прямое – с помощью расслабления мышц и опосредованное – вследствие разрыва «порочного круга», который формировался у человека годами. В мышцах не происходит атрофия, так как сохраняется их кровоснабжение и постепенно восстанавливается иннервация.
В некоторых случаях не было эффекта от применения препарата. Авторы объясняют неудачи в лечении иммунологическими факторами, а также неправильным выбором мышцы-мишени, неадекватной дозой, несоблюдением оптимальной техники и правил введения препарата.
Непосредственные побочные эффекты «Ботокса» могут быть также обусловлены чрезмерной слабостью мышц-мишеней, непредсказуемым проникновением токсина в смежные мышцы или локальной вегетативной дисфункцией