Детская стоматология: особенности лечения пульпитов и периодонтитов временных зубов

Введение

По актуальности и сложности проблема лечения осложнений кариеса временных зубов одна из ведущих в детской стоматологии. Распространенность кариеса и его осложнений во временных зубах остается на высоком уровне. За последнее десятилетие уровень санации детского населения России снизился на 29%. При этом количество осложнений кариеса у детей возросло в три раза, и частота преждевременно удаленных временных зубов достигла 79-81% [11].
Пульпит – это начальная форма одонтогенных воспалительных заболеваний [9]. У детей воспаление пульпы диагностируется как во временных, так и в постоянных зубах. При этом морфология временных зубов отличается от таковой постоянных зубов. Ее особенности способствуют распространению инфекции с последующим инфицированием зачатков постоянных зубов. Вследствие особенностей строения, недостаточной зрелости органов и тканей одонтогенные воспалительные процессы у детей редко бывают автономными. В качестве примера можно привести клиническое проявление острого пульпита у детей младшего возраста, при котором может наблюдаться значительная воспалительная реакция периодонта, костной ткани челюсти, периоста и регионарных лимфатических узлов. Быстрая динамика, яркие местные клинические проявления не должны мешать пониманию изначальной сущности процесса [7].
Точно и правильно установленный диагноз пульпита позволяет во многих случаях провести эффективную патогенетическую терапию, что, в свою очередь, предупреждает возникновение более тяжелых форм воспалительных заболеваний, таких как периодонтит, периостит, остеомиелит и т.д.


ГЛАВА 1. Лечение пульпитов временных зубов у детей
Пульпиты временных зубов у детей и их лечение представляют для стоматолога некоторые трудности, что связано с особенностями психоэмоционального состояния, анатомо-физиологическими особенностями зубочелюстной системы у данной категории пациентов [2].
Различают пять методов лечения пульпитов временных зубов у детей:
1) Биологический, или консервативный;
2) Витальная ампутация пульпы;
3) Витальная экстирпация;
4) Девитальная ампутация пульпы;
5) Девитальная экстирпация [4].
Наиболее часто в детской стоматологии применяют методы девитальной экстирпации и девитальной ампутации.
В случаях, когда корни зубов недостаточно сформированы или поддаются резорбции, то есть тогда, когда применение эндодонтических вмешательств нежелательно, проводится девитальная ампутация. Показания к девитальной ампутации включают: хронический гипертрофический или фиброзный пульпит, обострение хронического фиброзного пульпита, острый травматический пульпит.
Девитальную ампутацию проводят в 2-3 этапа. На первом этапе проводится частичное препарирование кариозной полости, которое включает в себя ее раскрытие, некротомию нежизнеспособных участков и раскрытие рога пульпы, а также обеспечение благоприятных условий для фиксации повязки. На втором этапе осуществляют окончательную некрэктомию и создание кариозной полости, ампутацию пульпы коронки и по возможности ее удаление из отверстий корневых каналов. На последнем этапе подбирается соответствующий пломбировочный материал с дальнейшей постановкой постоянной пломбы [8].
В случае лечения пульпита при формирующемся корне временного зуба ребенок должен наблюдаться у стоматолога до окончательного формирования корня. В дальнейшем при полном формировании корня следует проводить эндодонтическое вмешательство с обработкой корневых каналов временного зуба и их пломбирование соотвуетствующими пломбировочными материалами.
Метод полного удаления пульпы после ее предварительной девитализации называется девитальной экстирпацией.
Девитальная экстирпация проводится практически при всех формах пульпита при завершенном формировании корня временного зуба, особенно при наличии поражения периодонта по данным клинической и рентгенологической картины, остром гнойном, хроническом гангренозном пульпите, а также пульпите временных зубов на стадии формирующегося корня, осложненном периодонтитом

. В случае резорбции корня при всех вышеперечисленных формах проводят удаление временного зуба [1].
На первом этапе девитальной экстирпации на раскрытый рог пульпы накладывают пасту с девитализирующим эффектом. На втором этапе проводят снятие повязки, удаление пульпы корня, обработку корневых каналов антисептиком. Далее пломбируют корневые каналы пастами, которые не обладают раздражающим действием на периодонт, до отверстия верхушки корня.
При остром гнойном пульпите на первом этапе проводят раскрытие кариозной полости при помощи высокооборотной бормашины, обеспечивая дренаж гнойного экссудата. С целью обезболивания пульпы проводят ее девитализацию с помощью девитализирующих паст. На втором этапе проводят снятие повязки, удаление пульпы корня, обработку корневых каналов антисептиком. Затем пломбируют корневые каналы по вышеописанной методике.
Биологический, или консервативный, метод лечения пульпитов временных зубов имеет ограниченное применение в стоматологической практике в связи с техническими трудностями при его выполнении и ограниченным рядом показаний. Его применяют только при случайном обнажении пульпы во время препарарирования кариозной полости в пределах клинически здорового дентина. Обязательным условием является полное формирование временного зуба, что свидетельствует о морфологической и функциональной зрелости пульпы.
Витальные методы, такие как витальная ампутация и экстирпация, применяются крайне редко. Они могут использоваться только в случае санации ротовой полости ребенка под наркозом. В других случаях требуется проведение местной анестезии, которая в дошкольном возрасте трудна в исполнении. Показаниями к девитальной ампутации в данном случае являются хронический гипертрофический или фиброзный пульпит, обострение хронического фиброзного пульпита, острый травматический пульпит при препарировании кариозной полости и случайном раскрытии пульпы.
Следует отметить, что в большинстве случаев девитальная ампутация сопровождается развитием отдаленных осложнений в виде хронического гранулирующего периодонтита через несколько лет после ее выполнения.
Поэтому при лечении пульпита на стадии формирующегося корня временного зуба ребенок в дальнейшем должен наблюдаться у стоматолога до окончательного формирования корня. В дальнейшем при полном формировании корня следует проводить эндодонтическое вмешательство с обработкой корневых каналов временного зуба и их пломбирование соотвуетствующими пломбировочными материалами.

ГЛАВА 2. Лечение периодонтитов временных зубов у детей
Методы лечения периодонтита временных зубов можно условно разделить на консервативный, направленный на сохранение анатомической и функциональной целостности зуба, и хирургический – удаление зуба как источника инфицирования периодонта.
При определении тактики лечения периодонтита временного зуба необходимо оценить ряд параметров:
1) Функциональная ценность зуба;
2) Характер и локализация патологического процесса;
3) Техническая возможность обработки корневых каналов;
4) Уровень соматического и стоматологического здоровья ребенка;
5) Значение зуба с точки зрения сохранения целостности зубного ряда (особенно это касается клыков и вторых моляров);
6) Наличие зачатка постоянного зуба;
7) Готовность ребенка и родителей к сотрудничеству [6].
Прежде чем приступить к лечению периодонтита временного зуба следует выяснить, нет ли противопоказаний к консервативному лечению в данном случае