Подготовка больных к эндоскопическим методам исследования ЖКТ

Введение

Бурное развитие и внедрение в медицину новых технологий, компьютеризация различных направлений медицинской науки, использование фиброволоконных приборов позволило диагностировать и лечить многие болезни эндоскопически [2, с. 5 ].
Эндоскопический метод исследования является высокоинформативным и абсолютно безвредным методом обследования внутренних органов с помощью специальных приборов – эндоскопов. Этот метод широко используется с диагностическими и лечебными целями в хирургии, гастроэнтерологии, пульмонологии, урологии, гинекологии и других областях медицины. Заменяет или существенно дополняет многие другие диагностические методы.
Вместе с общим развитием и совершенствованием медицинской науки возрастают роль и значение медицинской сестры. В настоящее время средний медицинский персонал должен обладать все более сложными медицинскими, педагогическими, психологическими, техническими познаниями и навыками [3, с.3]. Медицинская сестра должна качественно, тщательно подготовить больного к обследованию, которое поможет выявить заболевание и начать своевременно лечение. Именно от подготовки пациента к исследованию зависит эффективность эндоскопического обследования. В этом и заключается актуальность данной работы.


1. Эзофагогастроскопия

1.1. Показания и противопоказания к эзофагогастроскопии

Эндоскопические методы исследования органов желудочно-кишечного тракта – эзофагогастроскопия в настоящее время находят все большее применение в клинической практике не только с диагностическими, но и с лечебными целями. Современная эндоскопия помогает распознавать заболевания на ранних стадиях, благодаря чему проводится успешное лечение заболевания. Чаще всего эндоскопию сочетают с прицельной (под контролем зрения) биопсией, лечебными мероприятиями (введение лекарств), зондированием.

Рис. 1. Проведение эзофагогастродуоденоскопии

Эзофагогастродуоденоскопия (далее, ЭФГДС) – эндоскопический метод, позволяющий визуально исследовать слизистую оболочку пищевода, желудка и проксимального отдела двенадцатиперстной кишки с помощью гибкого фиброволоконного или видеоэндоскопа, который вводится через ротовую полость. Эзофагогастродуоденоскопия позволяет выявить язву, установить ее размеры, степень рубцевания, отдифференцировать пептическую язву желудка, в том числе с помощью прицельной биопсии, от раковой, проследить процесс заживления вплоть до полного рубцевания язвы [6, с. 230].
ЭФГДС подразделяется на плановую и экстренную.
Плановая ЭФГДС проводится с целью:
дифференциальной диагностики заболеваний любого из органов пищеварительного тракта (воспалительные заболевания, язвенная болезнь, полипы, злокачественные новообразования и др.);
больным, у которых при профилактических осмотрах выявлены или заподозрены заболевания органов пищеварительного тракта на доклинической стадии их развития;
подтверждения диагноза (биопсия поражённых участков (язва, дефекты наполнения, новообразования);
при установленном диагнозе для определения распространенности процесса;
контроля эффективности консервативной терапии и оперативного лечения заболеваний ЖКТ;
уточнения локализации процесса отделов желудочно-кишечного тракта;
больным с анемией неясной этиологии;
лечебных и оперативных манипуляций через эндоскоп (местное лечение язв, полипэктомии, бужирование и т.д.);
определения секреторной топографии желудка (рН-метрия или интраоперационное окрашивание конго-рот перед антрум-резекцией) [1, c. 19];
установления характера пилородуоденального стеноза (органического или функционального);
выявления изменений в желудке, которые могут повлиять на выбор рационального метода хирургического лечения [2, с. 31];
динамического наблюдения пациентов, страдающих от хронических заболеваний ЖКТ;
отрицательных результатов рентгенологического исследования желудка при наличии симптомов желудочного дискомфорта;
заболеваниях других органов и систем, при которых необходимо уточнить состояние слизистой оболочки желудка.
Иногда целью процедуры становится расширение суженного участка пищевода или желудка либо взятие материала, по которому делают тест на наличие Хеликобактер пилори – бактерии, провоцирующей заболевания желудочно-кишечного тракта.
Экстренная ЭФГДС показана с целью:
установления причины, интенсивности кровотечения из верхних отделов ЖКТ;
местной остановки кровотечения органов ЖКТ через фиброскоп (благодаря чему можно исключить открытые полостные операции);
диагностики и извлечения инородных тел пищевода и желудка; небольших опухолей желудка или пищевода, полипов как мелких и мягкой консистенции путем отсасывания, так и крупных и твердых с помощью коагуляционной петли и щипцов;
проведения хлорвиниловой трубки за анастамоз для питания;
интраоперационной гастроскопии (источник кровотечения, локализация патологического очага) [1, c. 19];
склерозирования варикозно расширенных вен пищевода;
при послеоперационных рецидивах заболеваний этих органов.
ЭГДС нередко устраняет необходимость в диагностической торако- или лапаротомии и позволяет выявить небольшие или поверхностные очаги поражения, которые невозможно обнаружить при рентгенологическом исследовании.
Показания к проведению лечебной эндоскопии при инородных телах [2, с.109]:
1. Инородные тела, свободно лежащие в пищеводе, желудке или двенадцатиперстной кишке, небольших размеров, с острыми концами и гранями (иглы, куски стекла, гвозди, половинки от лезвий бритвы), т.к. эти предметы могут сместиться глубже и удалить их будет трудно.
2. Инородные тела, внедрённые в стенку органа, с учётом данных рентгенологического исследования (нет ли признаков перфорации стенки органа).
3. Массивные инородные тела с тупыми концами и гранями, если позволяют размеры этих предметов.
4. Инородные тела небольших размеров с тупыми концами и гранями или мягкой консистенции, длительно находящиеся в желудке или пищеводе, (например, монета).
5. Безоар, при безуспешных попытках отмыть или растворить его.
6. Оставленные дренажи по истечении срока их отторжения или при осложнениях.
7. Обтурация пищевода плохо прожёванной пищей.
Несмотря на огромные возможности эзофагогастродуоденоскопии, имеются абсолютные (постоянные) и относительные (временные) противопоказания для проведения процедуры.
Абсолютные противопоказания к плановой ЭФГДС: шок; острые нарушения мозгового и коронарного кровообращения (острый инфаркт миокарда, выраженная ССН и СЛН – эндоскопическое исследование у данной группы больных возможно через 1 месяц после перенесенных заболеваний по строгим показаниям); аневризма аорты; выраженный атеросклероз; гемофилия; приступ бронхиальной астмы; атлантоаксиальный подвывих; заболевания пищевода, при которых невозможно провести эндоскоп в желудок или имеется повышенный риск его перфорации (ожог пищевода, рубцовая стриктура, сужение пищевода и кардиальной части желудка); большие дивертикулы пищевода; опухоль средостения; медиастенит; психические заболевания; эпилептические припадки; выраженная деформация позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз); загрудинный зоб; геморрагический диатез; варикозное расширение вен пищевода; кахексия; выраженное ожирение; резкая общая слабость.
Относительные противопоказания должны учитываться в зависимости от ожидаемых положительных результатов: нежелание больного подвергаться эндоскопии; кома (если только больной не интубирован); общее тяжёлое состояние больного в связи с наличием сопутствующих заболеваний; коагулопатия; ценкеровский дивертикул; ишемическая болезнь сердца; гипертоническая болезнь 3-й стадии, гипертонический криз; аневризма грудной аорты; острые воспалительные заболевания органов дыхания пищевода, средостения; эпилепсия с частыми приступами и психические заболевания (таким больным исследование выполняется только под общим обезболиванием); резко выраженная неврастения; обострение хронического гастрита, острые гастриты; недавняя перфорация язвы или подозрение на перфорацию полого органа; увеличение шейных лимфатических узлов, лимфатических узлов средостения.
Противопоказания к экстренной ЭФГДС [1, c

. 20]:
когда тяжесть состояния пациента не позволяет выполнить оперативного лечения;
когда результаты нашего исследования не влияют на тактику ведения больного (агональное или предагональное состояние).
Противопоказания к проведению лечебной эндоскопии [2, с. 110]:
наличие осложнений, требующих оперативного лечения;
тяжёлое общее состояние больного.
Необходимо отметить, что при наличии у больного заболевания, представляющего собой прямую угрозу жизни, выполнение эндоскопии является абсолютно оправданным [2, с. 31]. Так, эзофагогастродуоденоскопию следует проводить даже больным с инфарктом миокарда или острым нарушением мозгового кровообращения при возникновении у них желудочно-кишечного кровотечения, как для выявления причины и степени кровотечения, так и для его остановки. Но у пациентов с данными заболеваниями показания к экстренной ЭФГДС выставляются консилиумом из 3 врачей, со всеми росписями в истории болезни.
ЭФГДС можно выполнять лишь спустя 2 суток после рентгено-контрастного исследования ЖКТ. Пациентам с кариозными зубами перед исследованием целесообразно вводить антибиотики. При желудочном кровотечении ЭФГДС может быть проведена не ранее, чем через 12-14 дней после кровотечения.
С целью выявления возможных противопоказаний перед назначением эзофагогастродуоденоскопии пациентам следует провести клиническое обследование.

1.2. Дополнительные диагностические манипуляции
(биопсия, хромоскопия)

При подозрении на злокачественное новообразование органов желудочно-кишечного тракта одного визуального осмотра слизистых оболочек недостаточно, необходима биопсия. Биопсия – безболезненный забор клеток или маленьких кусочков ткани (биоптата) из организма для дальнейшего исследования в гистологической лаборатории. Ткани для биопсии берутся посредством специального инструмента, какие-либо неприятные ощущения при этом отсутствуют (см. рис. 3).

Рис. 3. Биопсия желудка
С помощью биопсии можно уточнить или опровергнуть диагноз. Кроме того, ЭФГДС благодаря возможности выполнения щипковой и щеточной биопсии позволяет уточнить характер поражения, выявленного при рентгенологическом исследовании.
Другой дополнительной диагностической манипуляцией для дифференциальной диагностики заболеваний ЖКТ, трудно различимых по эндоскопическим признакам, является хромоскопия (см. рис. 4).


Рис. 4. Хромоскопия желудка

Хромоскопия чаще всего применяется для дифдиагностики доброкачественных и злокачественных заболеваний, особенно ранних форм, а также определения истинных границ опухолевых поражений и воспалительнодегенеративных изменений слизистой оболочки органов ЖКТ. В качестве красителей используются метиленовый синий, конго красный, индигокармин, раствор Люголя, синий Эванса.
Эффективность витальных красителей основана на таких свойствах, как контрастирование, биологическое, химическое и флуоресцентное воздействие на ткани. Благодаря контрастированию усиливается рельеф слизистой оболочки органов при нанесении на него красителя (метиленовый синий, индигокармин, синий Эванса). Краситель (конго красный, нейтральный красный, раствор Люголя) может вступать в химическую реакцию с веществом эпителиальных клеток и секретом, имеющим соответствующий уровень рН, на основании которой можно судить о функциональном состоянии органов.
Применяют прямые и непрямые методы хромоскопии. При прямых методах краситель наносят на поверхность органов непосредственно во время эндоскопического исследования через катетер или инструментальный канал эндоскопа. Непрямые методы основаны на введении красителя в просвет исследуемого органа перед эндоскопическим исследованием: больной может выпивать раствор красителя или его вводят через зонд.
При применении хромоскопии, необходима предварительная подготовка слизистой оболочки к окрашиванию для получения более точных результатов (механическая очистка, растворение и удаление слизи, нейтрализация среды и др.).
Основное преимущество эндоскопического метода обследования органов ЖКТ в сравнении с традиционным рентгенологическим исследованием, является возросшая в несколько раз точность выявления воспалительных изменений слизистой, формирующихся или рубцующихся язв.
Качественная подготовка пациента к обследованию и тщательно проведенная процедура позволяют как можно раньше диагностировать осложнения и выявить патологические изменения слизистой.

Подготовка пациента к эндоскопическим методам исследования органов желудочно-кишечного тракта

Правильная подготовка больного к эндоскопическим методам обследования является одним из важных факторов, обеспечивающих полноценное и безопасное исследование. По статистике, в 1-2% случаев пациенты готовятся к эндоскопическим исследованиям органов желудочно - кишечного тракта некачественно, в результате чего проведение исследования затрудняется либо делает его выполнение невозможным