Острый инфаркт миокарда: достационарное и стационарное лечение

Введение

Инфаркт миокарда (ИМ) — одна из клинических форм ИБС, что характеризуется развитием локального некроза миокарда вследствие остро возникшего несоответствия потребностей миокарда и коронарного кровотока.
Инфаркт миокарда (ИМ) является одним из наиболее частых проявлений ИБС и остается наиболее частой причиной смерти лиц трудоспособного возраста во многих странах, в том числе в России. Более того, в нашей стране не наблюдается тенденции к снижению смертности от ССЗ, в частности от ИМ, как это происходит в странах Запада, где интенсивно проводятся мероприятия по профилактике заболеваний, связанных с атеросклерозом. Поэтому борьба с этой массовой патологией является не только медицинской, но и важной общегосударственной задачей.


Принципы лечение ИМ и его осложнений

Инфаркт миокарда — ишемический некроз миокарда вследствие острого несоответствия коронарного кровотока потребностям миокарда.
В настоящее время создана организационная система лечения больных инфарктом миокарда. Она предусматривает следующие этапы оказания помощи.
1. Догоспитальный этап. Помощь больным оказывают специализированные кардиологические бригады "скорой помощи". Они же транспортируют больного в стационар.
2. Госпитальный этап. Помощь больным оказывается в специализированных кардиологических отделениях с блоком интенсивного наблюдения и терапии.
3. Реабилитационный этап. Реабилитация больных осуществляется в реабилитационных отделениях больниц и специализированных кардиологических санаториях.
4. Этап диспансерного наблюдения и амбулаторного лечения. Диспансеризация больных, перенесших инфаркт миокарда, и лечение в постинфарктном периоде проводится в областных кардиологических центрах или в кардиологических кабинетах поликлиник.
Первичная цель лечения заключается в предотвращении смерти. Впрочем, ведение больных с ИМ обязательно направлено на сведение к минимуму дискомфорта пациентов и ограничение степени повреждения миокарда, предотвращение развития СН.

Догоспитальная или ранняя госпитальная помощь

Первую врачебную помощь больным инфарктом миокарда приходится оказывать вне лечебного учреждения при резком дефиците времени.
Кардиологическая бригада в случае необходимости оказывает больному инфарктом миокарда кардиологическую помощь в полном объеме непосредственно на дому или в автомобиле во время транспортировки больного в стационар.
Необходимые лечебно-диагностические действия на догоспитальном этапе из расчета 30мин.:
Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический;
Измерение частоты дыхания;
Измерение частоты сердцебиения;
Исследование пульса;
Измерение артериального давления на периферических артериях;
Назначение лекарственной терапии при заболеваниях сердца и перикарда;
ВнутривенноеВведение

лекарственных средств;
ИнгаляторноеВведение

лекарственных средств и кислорода;
Электроимпульсное воздействие при патологии сердца и перикарда (при остановке сердца и аритмиях);
Регистрация ЭКГ;
Расшифровка, описание и интерпретация ЭКГ-данных;
Транспортировка пациента службой скорой медицинской помощи миокарда в специализированный кардиологический стационар.
Под полным объемом ургентной кардиологической помощи понимается восстановление функций сердечно-сосудистой системы с помощью внутривенных инфузий лекарственных средств, ИВЛ, дефибрилляции, кардиостимуляции.
Оказание экстренной медицинской помощи
Обеспечение положения пациента лежа с слегка поднятой головой.Пациентам с ГКС для уменьшения нагрузки на миокард необходимо ограничить физическую нагрузку, обеспечить полный психологический покой, не разрешать пациенту самостоятельно передвигаться.
АСК (применяется в случае, если пациент не принимал ее самостоятельно до приезда бригады экстренной (скорой) медицинской помощи) разжевать 175-325 мг. Для врачебных бригад возможно в/вВведение

раствора АСК 1,0г.
3. Нитроглицерин под язык в таблетках (0,5-1,0 мг) или в аэрозоли (1-2 дозы или 0,4-0,8 мг) (при наличии боли на момент контакта). В случае необходимости и нормальном уровне АД повторять прием каждые 5-10 мин. В случае тяжелого болевого синдрома 2,0 мл 1% раствора нитроглицерина разводят в 200,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы ех tempore(концентрация 100 мг/мл) и вводят в/в капельно под постоянным контролем АДи ЧСС. При использовании автоматического дозатора начальная скоростьвведения составляет 10-20 мкг/мин; при отсутствии дозатора – начальная скорость 2-4 капли в минуту, которая может быть постепенно увеличена до максимальной скорости 30 капель в минуту (или 3 мл/мин). Инфузию прекращают при снижении систолического АД менее 90 мм рт. ст. (или среднего АД на 10-25% от начального). Дальнейшее снижение АД приводит к ухудшениюкоронарного кровообращения и увеличение зоны некроза миокарда, вызывает сильную головную боль.
4. Бета-блокаторы назначаются как можно раньше всем пациента с ОКС, которые не имеют противопоказаний. Анаприлин 20-40мг per os, или 25-50 мг метапрололу per os или 3-5 мг обзидану в/в.
Одновременно нужно зарегистрировать ЭКГ.
5. Обеспечение венозного доступа.
Всем пациентам с ОКС в первые часы заболевания или в случае возникновения осложнений показана катетеризация периферической вены. Венозный доступ проводится путем выполнения стандартной процедуры венозной пункции с соблюдением мер асептики/антисептики катетером для внутривеннойпункции, который тщательно фиксируется повязкой.
6. Ингаляция кислородом через носовой катетер или кислородною маску.
При недостаточной анальгезии вводят наркотические анальгетики: преимущество предоставляется морфину – вводить дробно по 2-5 мг каждые 5-15 мин. до прекращения болевого синдрома и удушья или появления побочного действия (гипотензии, угнетения дыхания, тошноты, рвоты). Выбор препарата и дозы зависит от выраженности болевого синдрома, возраста больного, назначения сильнодействующих препаратов в прошлом.
Тромболитические средства обладают способностью растворять фибриновый тромб. Лечение тромболитическими средствами эффективно при условии, если оно начато не позднее 4-6 ч после возникновения ангинозного приступа.
Стрептокиназа — непрямой активатор плазминогена, получен из культуры р-гемолитического стрептококка группы С. Для лечения больных в остром периоде инфаркта миокарда применяются большие дозы стрептокиназы. В 200 мл изотонического раствора натрия хлорида растворяют 1,500,000 ЕД и вводят внутривенно капельно в течение 60 мин. При более быстром введении (150,000 ЕД препарата за 10-30 мин) эффективность тромболизиса увеличивается, но при этом значительно возрастает риск развития артериальной гипотензии. Для предупреждения аллергических реакций предварительно внутривенно вводят 60-120 мг преднизолона.
Альтеплаза – 15 мг в/в болюсно, 0,75 мг/кг массы тела на протяжении 30 мин., потом 0,5 мг/кг массы тела на протяжении 60 мин., общая доза не выше 100мг

.
Проурокиназа – 6000000Ед
9. Антикоагулянты: на фоне введения тромболитиков нужно вводить эноксапарин в/в болюсно или нефракционный гепарин в обычной дозе в зависимости от массы тела, вначале болюсно в/в, дальше в/в крапельно.

Дальнейшая тактика зависит от данных ЭКГ.
При наличии острого нарушения ритма, что вызывает снижение артериального давления показана антиаритмическая терапия, преимущество наддается электроимпульсной терапии, кордарону.

ОКС без элевации сегмента ST чаще всего свидетельствует об острой илиперсистующей окклюзии коронарной артерии и ишемию миокарда.Все больные с подозрением на ОКС без элевации сегмента ST должны бытьгоспитализированы в специализированные отделения кардиологического профиля, желательно с возможностями проведения ангиографии. В случае диагностирования ГКС на догоспитальном этапе (положительный тропониновый тест) или при наличии гемодинамической нестабильности на фоне ишемии миокарда (депрессия сегмента ST или его транзиторный подъем на ЭКГ) пациенты могут сразу транспортироваться до специализированного структурного подразделения УЗ с целью проведения ургентной коронарографии и, в случае необходимости, коронарного стентирования.
Транспортировка осуществляется на носилках после стабилизации состояния пациента в отделение экстренной (неотложной) медицинской помощимногопрофильной больницы или, минуя приемное отделение, в отделениеинтенсивной терапии, реанимационное отделение, инфарктное отделение илинепосредственно в отделение, где проводится экстренная перкутанная коронарная ангиопластика и стентирование.
Начало формы
Конец формы

Лечебная программа при инфаркте миокарда на госпитальном этапе
Лечебная программа при инфаркте миокарда на госпитальном этапе:
Купирование боли.
Оксигенотерапия.
Восстановление магистрального коронарного кровотока и предотвращение дальнейшего тромбообразования.
Предупреждение опасных для жизни аритмий сердца.
Ранняя реваскуляризация и ограничение размеров инфаркта миокарда.
Лечение метаболическими кардиопротекторами.
Нормализация функционального состояния ЦНС.
Режим.
Лечебное питание.
Больные инфарктом миокарда доставляются на носилках или на каталке в реанимационное кардиологическое отделение либо в специализированные блоки или палаты интенсивного наблюдения. При неосложненном течении заболевания срок пребывания больного в блоке интенсивной терапии составляет 3-5 дней
Основой специализированного кардиологического отделения для больных инфарктом миокарда является блок интенсивного наблюдения. Суть интенсивного наблюдения заключается в диагностике, предупреждении и устранении любых нарушений функций сердца, в первую очередь аритмий и фибрилляции желудочков.

Купирование боли
Устранение боли является важнейшим мероприятием при оказании помощи больному инфарктом миокарда, так как боль вызывает повышение тонуса симпатической нервной системы, что в свою очередь ведет к повышению периферического сосудистого сопротивления, ЧСС. Все это способствует увеличению потребностей миокарда в кислороде, расширению зоны ишемического повреждения и некроза. Купирование боли предупреждает развитие рефлекторной формы кардиогенного шока, нормализует эмоциональный статус больного.
Рекомендуется прием 1 таблетки (0.5 мг) нитроглицерина под язык, при отсутствии эффекта через 5 мин прием можно повторить. Однако, как правило, это малоэффективно. Наиболее эффективными методами купирования боли при инфаркте миокарда являются использование наркотических анальгетиков (морфина, промедола).

Обезболивание с помощью наркотических анальгетиков

Используется морфин, который многими считается препаратом выбора для купирования боли в остром периоде инфаркта миокарда. Морфин купирует боль, оказывает седативное действие, нормализует настроение, обладает венодилатирующим действием, уменьшает венозный возврат к сердцу и, следовательно, преднагрузку, что понижает потребность миокарда в кислороде. Кроме того, морфин, стимулируя ядро блуждающего нерва в продолговатом мозге, вызывает синусовую брадикардию.
ВнутривенноеВведение

морфина используется при очень выраженном болевом синдроме и при отсутствии эффекта от подкожного введения. Морфин вводят внутривенно в дозе 0.2мл 1% раствора (2 мг), при отсутствии эффекта его можно вводить повторно через 20 мин. Общая доза при внутривенном введении не должна превышать 4 мг (0,4 мл 1% раствора).

Применение других наркотических анальгетиков
Вместо морфина особенно при плохой их переносимости, можно использовать другие наркотические анальгетики.
Трамол (трамадол) — обладает сильной анальгезирующей активностью, дает быстрый и длительный эффект. Для обезболивания при инфаркте миокарда применяется внутривенно или внутримышечно по 1-2 мл (50-100 мг). В случае необходимости препарат можно применять повторно каждые 3-5 ч. Суточная доза при всех формах введения не должна превышать 150 мг.
Трамал хорошо переносится, в обычных дозах не вызывает угнетения дыхания, не влияет существенно на ЖКТ.
Фентанил — синтетический наркотический анальгетик, обезболивающий эффект которого в 60-70 раз превосходит обезболивающий эффект морфина. Обезболивающее действие фентанила после внутримышечного или внутривенного введения продолжается около 30 мин, поэтому при упорных боляхВведение

препарата можно повторить через 20-40 мин. Фентанил вводится внутривенно или внутримышечно в дозе 1-2 мл 0.005% раствора (0.05-0.1 мг).

Метод нейролептанальгезии
Нейролептанальгезия (НЛА) является наиболее эффективным методом обезболивания при инфаркте миокарда. Используется сочетанное внутривенноеВведение

анальгетика фентанила и нейролептика дроперидола обычно в соотношении 2:1 или 3:1.
Дроперидол — сильный нейролептик, обладающий противошоковым, антиаритмическим, α-адреноблокирующим и противорвотным действием. Препарат вводится внутривенно или внутримышечно в дозе 2-4 мл 0.25% раствора в зависимости от уровня АД.
ИЛА вызывает одновременно сильный обезболивающий и нейролептический эффект. С целью НЛА вводится одновременно внутривенно 1-2 мл 0,005% раствора фентанила и 2-4 мл 0,25% раствора дроперидола. Препараты вводятся внутривенно медленно после предварительного разведения в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Первоначальная доза фентанила при сильном болевом синдроме может составить 0.1 мг (2 мл 0.005% раствора), для лиц старше 60 лет, больных с массой тела менее 50 кг или имеющих хронические заболевания бронхопульмональной системы — 0.05 мг (1 мл 0.005% раствора).
Доза дроперидола зависит от исходного уровня АД: при систолическом АД до 100 мм рт. ст. рекомендуется доза 2.5 мг (1 мл), до 120 мм рт. ст. — 5 мг (2 мл), до 160 мм рт. ст. — 7.5 мг (3 мл), выше 160 мм рт. ст. — 10 мг (4 мл).
Имеется готовая смесь фентанила и дроперидола — таламонал, который вводится внутривенно медленно в дозе 1-2 мл в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида