Медико-социальные и психологические проблемы пациенток, перенесших мастэктомию, их решение и профилактика.

Введение

Одной из наиболее актуальных современных медико-социальных проблем современности является неуклонный рост заболеваний онкологического спектра и, как следствие, увеличение смертности. Самой распространенной онкологической патологией является рак молочной железы у женщин.
Заболеваемость раком молочной железы (РМЖ) среди женщин в России неуклонно растет. Каждый год в мире регистрируется более 1 млн новых случаев РМЖ. 2007 г. в России рак молочной железы диагностирован у 51 865 женщин [3]. До сих пор у большинства больных удаление опухолевого очага достигается путем калечащей операции (мастэктомия - полное удаление молочной железы), что приводит не только к функциональным нарушениям, связанным с потерей органа или его части, но и глубоким эмоциональным расстройствам, тормозящим процесс адаптации и ресоциализации. Это заболевание затрагивает не только медицинские, но и социальные, а также психосексуальные аспекты жизни больной.
В отечественной литературе наиболее полно освещен вопрос психологического состояния женщин, страдающих РМЖ. Чаще всего проводимые исследования касаются изучения отдельных вопросов эмоционального, психосоциального статуса, сексуальности, выраженности стресса, депрессии на различных этапах лечения. У 25% женщин наблюдается тяжелая психологическая депрессия [2].
Выявление вышеперечисленных патологий приводит к инвалидизации женщин, в связи с этим проблема реабилитации после лечения по поводу рака молочной железы имеет особую медико-социальную значимость в рамках всей страны. Все женщины, закончившие специальное лечение по поводу рака молочной железы, и имеющие проявления постмастэктомического синдрома, нуждаются в проведении комплекса реабилитационных мероприятий.
1. Психологические и социальные проблемы женщин после перенесенной мастэктомии
1.1 Этапы изменения психологического состояния женщины при раке молочной железы
Обычно отличают три фазы проявления изменений психики женщины при раке молочной железы: когда больная впервые узнает о необходимости амбулаторного или стационарного обследования, затем период лечения в больнице и уже после операции.
В первый период больная встревожена, беспокойна, боится, ее отношение к болезни двойственное, развивается кризисная реакция, а затем и депрессия. Хотя больная, мучимая страхом, может затягивать проведение необходимых исследований, задачей врача является воспрепятствовать задержке постановки диагноза. Страх свидетельствует о нарушении соматического и психического единства, мобилизует те психические функции, которые способствуют восстановлению этого единства. Страх этот связан не только с наличием опасности для жизни, но больная как бы предвосхищает свою смерть, и вся дальнейшая жизнь ее протекает на фоне конфликта надежд и безнадежности. Больная может бояться неизлечимости заболевания, ухудшения состояния, рецидивов, пассивности и беспомощности, зависимости от окружающих, развода, социальной изоляции, изменения качества своей жизни, физической неполноценности, утраты женственности и, наконец, смерти[8].
Во второй период, после поступления в больницу, на психологические реакции оказывают влияние различные факторы, как положительные, так и отрицательные. Так, отрицательным фактором является отрыв от семьи, одиночество, чувство покинутости, больничная среда, рассказы других больных, страдающих тем же недугом, о далеко не всегда благоприятном течении своей болезни. В таких случаях настроение больной подавлено, она встревожена, испытывает страх, склонна ложно истолковывать даже безобидные проявления окружающих, постоянно сравнивает течение своей болезни с состоянием других женщин. Однако спустя несколько дней пребывания в больнице на передний план выступают положительные факторы: больная принимает факт необходимости операции как единственную возможность выздороветь.
В третий период, после операции, возникают психологические проблемы, связанные с чувством утраты женственности. Отдельные исследователи считают, что по психическому состоянию больной сразу после операции можно судить о том, как она будет вести себя дальше, каких органических и функциональных осложнений можно ожидать. В результате операции изменяется представление больной о своей женственности, ее самооценка[4].

1.2 Особенности психологического состояния женщин после перенесенной мастэктомии
Не вызывает сомнения тот факт, что онкологическое заболевание, в совокупности с оперативным вмешательством по удалению молочной железы, не может пройти незаметно для женщины. Даже просто сам факт онкологического заболевания может быть рассмотрен в качестве серьезнейшей психологической травмы, которая может вызывать глубокие и длительные изменения в психологическом статусе больного. В ряде современных исследований [1] представлены медицинские и социальные факторы, оказывающие влияние на тяжесть эмоционального дистресса у пациенток после мастэктомии.
Психологическая подготовка женщины к результату операции имеет не меньшее значение, чем процесс подготовки к операции

. Шоковое состояние в послеоперационный период является типичным для женщины, перенесшей мастэктомию.
После удаления молочной железы сразу на первый план выдвигается чувство утраты женственности, привлекательности, женской сексуальности, и только позже приходит осознание опасности для жизни. Часто операция мобилизует такие скрытые, иррациональные фантазии и страхи, которые связаны с личностью больной и ее представлениями о себе как женщине. Мало таких заболеваний, которые в такой отрицательной мере влияли бы на представление женщины о своей женственности, как ампутация молочной железы по поводу ее злокачественной опухоли. Утрата женственности сопряжена с изменениями личности и ее устремленностью в будущее. Больные испытывают стыд даже перед самими собой, часто это чувство стыда проецируется и на окружающих, больные исключают сексуальность из своей жизни.
Frank и сотр. наблюдали за 60 больными, 33% их после операции более полугода не показывали операционного рубца своему мужу (партнеру), а 12% — даже спустя 8 лет. Maguiere и сотр. (1978) у 33% оперированных женщин спустя год после мастэктомии еще отмечали выраженные сексуальные проблемы. После операции, главным образом в течение первых месяцев, у значительной части больных сильно снижается половая активность. Это может быть сопряжено с серьезными проблемами в отношениях с половыми партнерами, однако отмечаются и случаи, когда партнеры таких женщин считают ограничение половой активности после операции естественным и толерантны к этому[6].
Непосредственно после операции, а в некоторых случаях спустя 3—4 недели неустойчивость настроения, чувство неполноценности, мучительное ощущение покинутости, стыдливость перед сексуальным партнером могут привести к депрессивным реакциям. Возвращение в семью может усугубить депрессию, если поведение близких не отвечает ожиданиям больной. При неадекватном отношении к ней больная оказывается изолированной от семьи и более широкого окружения, изменяются ее отношения с людьми, она оказывается в условиях социальной депривации.
Некоторые авторы [4] описывают реакцию женщин, перенесших операцию по удалению молочной железы, отмечая такие характерные состояния, как печаль, апатия, страх и безнадежность. Такие проявления могут всерьез осложнять задачи реабилитационных программ, провоцируя новые стрессовые состояния у больных.
Ряд авторов [7] замечают, что сама по себе операция - это еще не гарантия излечения от рака. Психологические причины этого они усматривают в резком снижении самооценки, социальной дезадаптации, изменении в восприятии своего «физического Я», в ряде случаев даже во временной потере идентичности. Как отмечает Р. Б. Сапожникова, идентичность представляет собой базовый механизм, обеспечивающий выживание личности. Иначе говоря, идентичность как процесс предполагает постоянное воспроизводство «Я» для получаемого опыта, благодаря чему мир сохраняет стабильность. В этом смысле именно идентичность придает форму реальности нашей жизни» [9].
Большие затруднения для реабилитации онкологических больных могут создавать страхи и переживания относительно возможности рецидивов рака.
Авторы работ, посвященных данной тематике [1], выделяют ряд факторов, влияющих на предрасположенность к появлению психических нарушений среди раковых больных. Сюда относятся изменения в работе эндокринной системы и общего метаболизма, возникающие как в течение самого заболевания, так и в процессе его лечения, а также применения препаратов, способствующих развитию психических расстройств.
Имеются описания возникновения расстройств депрессивного характера, нейротоксических дели-риев и гипоманиакального состояния во время применения химиотерапии [8]. Депрессивные и тревожные расстройства становятся особенно часты при наличии в анамнезе пациенток аффективных расстройств.
Такой симптом, как фантомные боли в области груди, после удаления молочных желез развивается наиболее часто у пациенток, имевших в анамнезе тревожно-депрессивные расстройства. Специфический синдром фантомной груди [6] описывается как болезненные ощущения (рези, покалывания, жжение и онемение) в зоне послеоперационных швов. Имеются случаи, когда пациентки, которым были вставлены имплантаты, на место удаленной молочной железы, жалуются на болезненные и дискомфортные ощущения в области протезов и проявляют устойчивое желание от них избавиться.
В большинстве случаев исследователи отмечают формирование непродолжительных (от двух до четырех месяцев) состояний депрессии, рассматривающихся как специфическое расстройство адаптации. Более редки продолжительные (свыше четырех месяцев) депрессивные расстройства, включающие такие симптомы, как расстройства аппетита, бессонница, тревожные и фобические состояния и т. п.
Симптомы мании (обеспокоенность, тревожность, гиперактивность), приходящие на смену депрессивным проявлениям, также регулярно отмечаются у пациенток, перенесших удаление молочных желез.
Отдельного рассмотрения, помимо уже перечисленных, требуют расстройства, определяемые как сенситивные идеи отношения.
Кроме пациенток с тревожно-депрессивными состояниями, среди женщин, перенесших «увечащие» операции, встречается большое число пациенток с ощущениями утраты женственности, восприятия себя как сексуально неполноценных, испытывающих страх перед крушением семьи [8]