Эндосистемы в стоматологии

Содержание
ВВЕДЕНИЕ................................................................................................3 стр.
Глава1. Проблема восстановления депульпированных зубов .............4 стр.
Глава 2. Эндосистемы в стоматологии....................................................5 стр.
2.1. Показания и противопоказания к применению эндосистем ..............5 стр.
2.2. Цели восстановления депульпированных зубов эндосистемами.......5 стр.
2.3. Классификация штифтов........................................................................6 стр.
2.4. Строение штифтов...................................................................................8 стр.
2.5. Выбор штифта в соответствии с зубом.................................................9 стр.
2.6. Подготовка к установке эндосистем. Установка штифта..................12 стр.
Глава 3. Ошибки и осложнения, возникающие при использовании эндосистем.....................................................................................................15 стр.
Глава 4. Системы для извлечения штифта.............................................17 стр.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ........................................................................................19 стр.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.................................20 стр.Введение

В современной стоматологии существует довольно много методов восстановления зубов после эндодонтического лечения. Врачи разных стоматологических школ добиваются хороших результатов в постэндодонтической реставрации, используя порой абсолютно разные способы. В настоящее время нет четких рекомендаций относительно выбора оптимальных материалов и методов для восстановления депульпированных зубов.
Эндодонтическое лечение осложнений кариеса в большинстве случаев проводят, если коронка зуба сильно разрушена. Успех лечения во многом зависит от качества запечатывания (герметизации) устьев каналов корня, которое предотвратит проникновение внутриротовой жидкости и микроорганизмов полости рта в периапикальную область.
Перед реставрацией зубов с разрушенной коронковой частью встает вопрос о необходимости использования эндосистем. В связи с этим изучение данного вопроса является особенно актуальным.
.


Глава1. Проблема восстановления депульпированных зубов
Эндодонтическое лечение приводит к ослаблению структур зуба за счет иссечения кариозного дентина, удаления старых реставраций, препарирования эндодонтического доступа, а также преднамеренного и непреднамеренного расширения устьевой части корневого канала в области шейки зуба. Кроме того, уменьшение содержания воды в дентине депульпированных зубов приводит к необратимому изменению физических характеристик эндодонтически леченых зубов (модуля эластичности, микротвердости, прочности на растяжение/сжатие и др.) и повышению риска развития переломов. Известно, что жесткость и прочность моляров после эндодонтического лечения снижается на 15%. Нередко разрушение коронковой части бывает столь значительным, что для улучшения ретенции реставрации коронковой части в канал зуба приходится устанавливать штифт.
В настоящее время, особенно в иностранной литературе, широко распространено мнение о том, что главной причиной хрупкости и склонности к переломам эндодонтически леченых зубов является чрезмерное удаление твердых тканей при создании доступа к корневым каналам. Так, известно, что препарирование мезиально-окклюзионно-дистальной полости приводит к снижению прочности зуба более чем на 60%. В то же время снижение влажности дентина и изменение структуры коллагеновых волокон, связанные с удалением пульпы зуба, по мнению зарубежных авторов, незначительно влияют на физические свойства зубов. Отличия последних, по данным Reeh E.S., Messer H.H.,Douglas W.H. и др., между депульпированными и витальными зубами составляют лишь 5%. Утрата чувствительности после экстирпации пульпы также приводит к снижению устойчивости зуба к жевательным нагрузкам (Randow K., Glantz P.).
Таким образом, при реставрации зубов после эндодонтического лечения возникают две основные проблемы: ослабление твердых тканей зуба и отсутствие достаточной ретенции.


Глава 2. Эндосистемы в стоматологии
2.1. Показания и противопоказания к применению эндосистем
Показания к применению эндосистем:
• реставрация коронковой части зуба при полном ее отсутствии или значительном разрушении;
• аномалии положения зубов при невозможности ортопедического лечения искусственными коронками и вкладками (в таких случаях зуб депульпируют и срезают его коронку до уровня, который требуется для выбранной штифтовой конструкции);
• опора для мостовидного протеза;
• элемент шинирующей конструкции при заболеваниях периодонта.

Показания к выбору эндосистем зависят от:
• групповой принадлежности зуба (одно- или многокорневой);
• прикуса;
• степени сохранности наддесневой части коронки зуба и расположения тканей корня по отношению к десневому краю.
Противопоказания к применению штифтовых конструкций:
• непроходимость корневых каналов;
• короткие корни с истонченными стенками;
• патология периапикальных тканей;
• атрофия костной ткани альвеолярного отростка или альвеолярной части у корня на 3/4 и более;
• разрушение корня более чем на 1/4 его длины;
• дефект какой-либо из стенок корня, равный или больший 1/4 его длины.

2.2. Цели восстановления депульпированных зубов эндосистемами
Восстановление твердых тканей зуба, разрушенных кариесом, в настоящее время является одной из основных стоматологических манипуляций и решает следующие задачи:
• восстановление анатомической формы зуба и его функции;
• обтурация устьев корневых каналов и создание полной стерильности в полости зуба для того, чтобы избежать возможных инфекционных осложнений в будущем;
• повышение прочности твердых тканей депульпированного зуба;
• сохранение и продление срока службы зуба, как элемента зубо-челюстной системы;
• восстановление эстетики.

2.3. Классификация штифтов
1. По основному назначению и виду протеза:
• 1 группа – коронковые реставрации, вкладки на штифтах: реставрации, вкладки с парапульпарными штифтами, реставрации,вкладки с внутриканальными штифтами;
• 2 группа – штифтовые зубы: простые штифтовые зубы, штифтовые зубы с вкладкой, штифтовые зубы с наружным кольцом;
• 3 группа – культевые штифтовые конструкции: культевые штифтовые вкладки и штифтовые культи (исскуственные культи соштифтом).
2. По способу изготовления:
• Стандартные (фабрично изготовленные);
• Индивидуальные (прямой и непрямой способы).
3. По способу соединения конструкционных элементов:
• Цельные;
• Составные.
4. По структуре конструкционного материала:
• Однородные;
• Комбинированные.
5. По материалу:
• Металлические (титановые, стальные, латунные и др.);
• Волоконные (стекловолоконные, углеродоволоконные, циркониевые);
• Керамические.
6. По форме внутриканальной части:
• Цилиндрические;
• Конические;
• Цилиндро-конические.
7. По конфигурации поперечника штифта:
• Круглые
• Овальные
• Треугольные
• Произвольные
8. По типу головной части:
• С опирающейся головной частью;
• С неопирающейся головной частью.
9. По способу фиксации:
• Пассивные (без резьбы) - металлические культевые вкладки; ке-рамические корневые штифты; стандартные гладкие металличе-ские корневые штифты; углеродные и стекловолоконные;
• Активные (анкерные).
10. По типу структуры их поверхности:
•  Гладкая;
•  Шероховатая;
•  С винтовой резьбой.
11. По упругости:
•  Эластичные (стекловолоконные и углеродные);
•  Неэластичные (керамические и металлические).
12. По назначению:
•  Для восстановления культи;
•  Для армирования пломбировочного материала.

2.4. Строение штифтов
Головка (коронковая часть).
Как правило, имеет цилиндриче-скую либо коническую форму с ретенционными пунктами (бороздками) на боковой поверхности. Конструктивно форма головки штифта сделанатаким образом, что площадь ее поверхности максимально увеличена тем самым обеспечивается более хорошая фиксация композита при восстановлении дефекта коронки зуба

. В последних разновидностях штифтов головка состоит из нескольких сегментов, отделяющихся друг отдруга, что позволяет использовать ту высоту коронковой части, которая необходима.
Плечо (опорный элемент).
Служит для опоры на дентин корня зуба, что позволяет значительно увеличить прочность конструкции прибоковых жевательных нагрузках.
Хвостовик (внутрикорневая часть)
Необходим для надежной фиксации всей конструкции штифта, а также для обеспечения равномерного распределения жевательного давления на корень зуба. Поверхность хвостовика может быть гладкой, иметь кольцевые насечки иливинтовую резьбу. Обычно хвостовик имеет форму цилиндра либо конуса.
Представляет интерес такая конструкционная особенность, как отводящий желобок. При введении штифта избыток цемента вынужден концентрироваться в апикальной зоне, что приводит к возникновению неблагоприятных нагрузок. Избыточный силерный цемент может быть удален по желобку, который к тому же блокирует штифт, исключая его вращение. Однако, следует помнить, что блокируя штифт в корневом канале, желобок делает невозможным извлечение его при необходимости.
Значительно улучшает ретенцию штифта в канале так называемая «песочная» поверхность. Она создает условия для хорошей адгезии к цементу.
Стандартные металлические штифты (и эндоканальные, и анкерные) выпускаются разных размеров: длинные, средней длины и короткие (L1, L2, L3); толстые, промежуточного размера и тонкие (L, M, S); с большой и маленькой головкой. В зависимости от конкретной клинической ситуации их можно подобрать с учетом длины и ширины корневого канала, а также формы коронки разрушенного зуба.
В 9-ом издании Pathways of the Pulp приведен перечень качествидеальных штифтов:
1. Максимум защиты зуба от перелома;
2. Максимум ретенции в корне;
3. Возможность повторного лечения;
4. Максимальное соединение с культей или коронковой частью зуба;
5. Максимальная защита краев коронки от контаминации и микроподтекания;
6. Отличная эстетика;
7. Рентгеноконтрастность;
8. Биологическая совместимость.
2.5. Выбор штифта в соответствии с зубом
Подбор штифта зачастую является сложной задачей для врача-стоматолога. Выполнение данного этапа, как правило, осуществляется эмпирически, доказательная база довольно бедна. Главный принцип, которым нужно руководствоваться при подборе штифта, - последний должен быть адаптирован к оставшимся тканям зуба, а не наоборот.
Головка штифта должна быть наилучшим образом адаптирована по высоте к коронковой части. Иногда у передних зубов нет достаточного места независимо от выбранного штифта, и тогда может быть использован только отлитый штифт. Штифт должен обязательно опираться на дентин, а не на материал для пломбирования корневых каналов стем, чтобы не нарушить герметичность верхушки корневого зуба. Если канал слишком расширен, промышленно изготовленный штифт не может отвечать данному требованию и тогда должен использоваться только отлитый штифт. В зависимости от позиции зуба в зубном ряду он подвергается окклюзионной нагрузке, идущей в различных направлениях. Таким образом, резистентность к вертикальной нагрузке возрастает при увеличении параллельности боковых стенок штифта. Напротив, в отношении поперечных нагрузок и нагрузок по касательной будет показан отлитый штифт не круглого сечения, анатомически адаптированный к структуре канала.
Выбор размера штифта.
По данным T.R. Pitt Ford, J.S. Rhodes, H.E. Pitt Ford 2002, длина штифта должна быть такова, чтобы как минимум 4-5 мм оставалось до верхушки. Несомненно, длина штифта в миллиметрах будет зависеть от длины корневого канала. В большинстве литературных источников рекомендуемое значение длины варьирует от1/2 до 2/3 длины канала. Следует отметить, что длина штифта должна быть больше или равна длине коронки реставрируемого зуба. При наличии у пациента заболеваний периодонта с потерей десневого прикрепления и костной ткани устанавливаемый штифт должен простираться ниже альвеолярного гребня. Следует признать, что если нагрузка на коронку неблагоприятна, то даже очень длинный во внутрикорневой части штифт может расцементироваться или сломаться (рис. А, Б). В тоже время штифт с короткой внутрикорневой частью при незначительной окклюзионной нагрузке на коронку зуба может долго и эффективно просуществовать (рис. В).

Выбор диаметра штифта
Диаметр поста диктуется анатомией корневого канала.
Идеальный диаметр определяется правилом 1/3, т.е. он долженбыть равным трети мезио-дистального диаметра корня, в котором устанавливается штифт, и это касается всех уровней.
Не следует чрезмерно препарировать стенки корневого канала приподготовке ложа для штифта, особенно в каналах овального сечения,т.к. это может привести к перфорации корня.
Выбор формы штифта
Основным критерием выбора штифта является его форма.
1. Цилиндрические штифты являются наиболее простым и обладают наилучшей ретенцией. При функциональной нагрузке они не создают расклинивающую силу, увеличивающую риск продольного перелома корня. Однако их форма не совпадает с формой корня зуба. Если они охватывают хрупкие зоны, риск перфорации максимален. Показаны, в основном, для коротких и массивных корней.
2. У конических штифтов ретенция снижается с увеличением конусности. Они наиболее адаптированы морфологически и давление на уровне верхушки корня зуба менее значительно при их цементировании. Тем не менее, за счет своей формы они вызывают ощущение вклинивания. Эти штифты более прочные, но менее устойчивые.
В целом, следует признать, что коническая форма штифтов получила наибольшее распространение среди практикующих стоматологов в силу значительно более безопасной и предсказуемой процедуры установки штифта. Это объясняется большей «анатомичностью» формы.Чтобы как-то нивелировать недостатки обеих типов штифтов были созданы гибридные формы, сочетающие в себе элементы и цилиндрических и конусных штифтов.
3. Цилиндро-конические штифты - это штифты промежуточного типа, более прочные, чем цилиндрические в области апекса, и более устойчивые, чем конические за счет их цилиндрической части.
Практические рекомендации для подбора формы штифта:
1. Не использовать конические штифты в зубах с тонкостенными корнями: верхние премоляры и нижние резцы особенно.
2. При установке ввинчивающихся штифтов предварительно проделывать нарезку во время примерки штифта – затем по уже созданной нарезке вводить штифт – снижение нагрузки почти на 70 %.
3. Обратное вывинчивание штифта на 0,5 оборота также снижает нагрузку на корень.
4. Конические или цилиндрические штифты не должны «плавать»в канале при примерке – использование всех имеющихся в наборе дрилей обязательно – в данном случае это не пустая трата времени.
5. Цемент нужен, но его должно быть в меру.

2.6. Подготовка к установке эндосистем. Установка штифта.
Рассмотрим на примере анкерных стандартных штифтов.
Основные этапы установки анкерных штифтов
1) Обследование пациента, составление плана лечения. Для определения состояния периапикальных тканей и направления корневого канала проводится рентгенологическое исследование корня зуба. При оценке показаний и противопоказаний к применению анкерных штифтов, так же, как и в целом всех постов, следует иметь ввиду, что зуб должен быть качественно вылечен эндодонтически, в периапикальной области должны отсутствовать деструктивные изменения (или прослеживаться четкая динамика к уменьшению периапикального очага). Необходимо также, чтобы при препарировании твердых тканей зуба был полностью удален размягченный «кариозный» дентин. Следует также помнить, что после пломбирования корневого канала, перед созданием доступа для введения и фиксации поста, необходимо сделать перерыв по меньшей мере на одни сутки. Это необходимо в связи с тем, что время отверждения эндогерметика в корневом канале- примерно 24 часа, и если проводить какие-либо манипуляции в более ранние сроки, очень велика вероятность нарушения герметичности обтурации корневого канала.
2) Подбор анкерного штифта необходимого размера. Правила выбора штифтов были подробно описаны выше.
Основные моменты:
• соотношение внутриканальной части поста к коронковой части должно быть примерно 2:1;
• между верхушкой поста и физиологическим апикальным отверстием должно быть расстояние не менее 5 мм, эта часть канала должна быть качественно запломбирована;
• соотношение толщины поста и стенок канала должно быть 1:1:1, но при этом толщина стенки корня должна быть не меньше 1 мм.
Подбор оптимального размера штифта удобно проводить по рентгенограмме при помощи прозрачного шаблона, на котором изображены контуры штифтов.
3) Создание канала для установки штифта с помощью специальных разверток или эндодонтических инструментов типа «Largo»