Асфиксация новорожденного

Введение

Асфиксия (asphyxia) с греческого означает «без пульса» (a+ shygmos).
Наличие в организме гипоксии и гиперкапнии разной степени определяется как асфиксия.
Тяжелая асфиксия новорожденного является одной из основных причин высокой перинатальной заболеваемости и смертности в Российской Федерации. Эффективная первичная реанимация новорожденных в родильном зале позволяет существенно снизить неблагоприятные последствия асфиксии.
По разным оценкам, в проведении первичных реанимационных мероприятий в родильном зале нуждаются от 0,5 до 2% доношенных детей и от 10 до 20% недоношенных и переношенных детей [4]. При этом потребность в первичных реанимационных мероприятиях у детей, родившихся с массой тела 1000-1500 г. составляет от 25 до 50% детей, а у детей с массой менее 1000 г - от 50 до 80% и более.
На современном этапе асфиксию у ребенка при рождении определяют при наличии у него нарушений газообмена (гипоксемии, гиперкапнии), которые привели к развитию декомпенсированного ацидоза (метаболического или смешанного), полиорганной недостаточности.
В соответствии с рекомендации ВОЗ, асфиксия новорожденного как нозологическая форма заболевания обусловлена причинами, которые лежат вне организма плода и связаны с резким нарушением маточно-плацентарного кровообращения и кровотока в пуповине, вследствие чего резко уменьшается доступ кислорода к тканям плода и развивается гипоксемия. То есть «асфиксия новорожденного» как основное заболевание может иметь место только тогда, когда она является прямым следствием внутриутробной гипоксии плода, которая возникла на основе сосудистых расстройств. Обязательной предпосылкой для установки диагноза «асфиксия» у новорожденного является наличие внутриматочной гипоксии у плода.
1. АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННОГО

Асфиксия новорожденного – это патология раннего неонатального периода, обусловленная нарушением дыхания и развитием гипоксии у родившегося ребенка [2].

1.1. Этиология и факторы риска:
1.1.1. Основные причины развития асфиксии у новорожденных:
острое снижение оксигенации крови матери (шок, дыхательная недостаточность, острая анемия и т.д.)
неадекватная перфузия крови через материнскую часть плаценты (артериальная гипер- или гипотензия любого генеза, очень активные схватки, преэклампсия и т.д.)
нарушение обмена газов через плаценту (предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)
прерывание кровотока через пуповину (сдавление, выпадение петель, обвитие около шеи, туловища, истинные узлы пуповины)
невозможность новорожденного осуществить переход от фетального к постнатальному дыханию и кровообращению
1.1.2. Факторы риска развития асфиксии у новорожденных:
наличие у матери экстрагенитальных и гинекологических заболеваний
отягощенный акушерский анамнез
осложненное течение текущей беременности
патологическое течение текущих родов
низкая (6 баллов и ниже) оценка состояния плода по биофизическому профилю (за 1-2 недели до родов)
нарушение сердечного ритма плода во время родов

1.2. Классификация:
1.2.1. Классификация по степени тяжести:
умеренная асфиксию (оценка по шкале Апгар 4-7 баллов через 1 мин после рождения)
тяжелая асфиксию (оценка по шкале Апгар 0-3 балла через 1 мин после рождения)
1.2.2. Классификация по времени развития:
антенатальная (впервые определенная до начала родов)
интранатальная (впервые определенная во время родов или родоразрешения)
смешанная (сочетание антенатальной и интранатальной асфиксии)
постнатальная (после рождения ребенка)

1.3. Клиническая картина и диагностика:
Наличие и степень асфиксии у ребенка при рождении целесообразно определять по совокупности клинических данных, результатов биохимических, функциональных и других исследований. В частности, у ребенка, который родился в асфиксии, необходимо провести такие лабораторные исследования, как общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, гематокрит, тромбоциты, лейкоцитарная формула, начало и конец свертывания крови); содержание в крови глюкозы, общего белка, мочевины, креатинина, электролитов – натрия, калия, кальция, магния; определение кислотно-щелочного состояния и газового состава крови; общий анализ мочи. Для уточнения тяжести асфиксии проводится нейросонография (УЗИ), рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эхокардиография, пульсоксиметрия [3].
Ребенок с тяжелой асфиксией должен быть осмотрен до выписки домой детским неврологом и окулистом.
1.3.1. Клинические критерии тяжелой асфиксии новорожденного (P.21.0)
Клинические критерии
оценка по шкале Апгар 0-3 балла через 1 мин после рождения
частота сердечных сокращений (ЧСС) после рождения менее 100 ударов в мин
дыхание отсутствует или затрудненное
кожа бледная, мышцы атоничные, физиологические рефлексы отсутствуют
через 12-72 часа после рождения развивается полиорганная недостаточность с повреждением ЦНС, дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта, развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) и т.д.
Параклинические критерии:
наличие декомпенсированного смешанного ацидоза (рНа ≤ 7,10; ВЕ – 15 ммоль/л; РаСО2 ≥ 50 мм рт.ст.)
тромбоцитопения (уменьшение количества тромбоцитов до 150000)
нарушение свертывания крови (начало на 4-5 мин)
гипопротеинемия (общий белок плазмы меньше 50 г/л у доношенных и менее 47 г/л у недоношенных)
гипонатриемия (уровень натрия в плазме менее 130 ммоль/л)
гиперкалиемия (уровень калия в плазме более 6-7 ммоль/л)
гипокальциемия (уровень ионизированного кальция в плазме менее 0,8 ммоль/л)
азотемия (уровень мочевины в плазме > 10 ммоль/л), повышение уровня креатинина в плазме более 0,17 ммоль/л
нейросонография – наличие изменений в ЦНС, характерных для отека мозга
рентгенография органов грудной клетки – интерстициальный отек легких, возможны гиалиновые мембраны
Эхокардиография – персистирование фетальных коммуникаций (открытое овальное окно, функционирующий артериальный проток, легочная гипертензия)
Электрокардиография – изменения в сердечной мышце, характерные для ее гипоксических повреждений и гемокардиологических нарушений
1.3.2

. Клинические критерии умеренной асфиксии новорожденного (P.21.1)
Клинические критерии
оценка по шкале Апгар 4-7 баллов через 1 мин после рождения
адекватное дыхание в течение первой минуты после рождения не устанавливается
ЧСС составляет 100 в мин и более
сниженный мышечный тонус, незначительный ответ на раздражение; физиологические рефлексы угнетены
гипоксически-ишемическое повреждение ЦНС с синдромом угнетения или возбуждения I-II степени, постасфиктические ателектазы легких с дыхательной недостаточность I-II степени, язвенно-некротический энтероколит I-II степени, олигурия (уменьшение диуреза в первый день до 0,5 мл/кг/час)
2. Параклинические критерии:
декомпенсированный, преимущественно метаболический, ацидоз – рН = 7,11-7,28; ВЕ – 8,14 ммоль/л
при исследовании общего анализа крови может обнаруживаться «функциональная» полицитемия с гематокритом 0,65-0,73, начало свертывания крови на 3-4 мин
уровень общего белка в плазме 48-50 г/л у недоношенных и 52-55 г/л у доношенных
уровень электролитов в крови и натрия – 130-135 ммоль/л, калия – 4,5-5,0 ммоль/л, ионизированнго кальция 0,9-1,0 ммоль/л
уровень мочевины в плазме 7-10 ммоль/л, креатинина – 0,01-0,10 мкмоль/л
нейросонография – без значительных отклонений
рентгенография органов грудной клетки – интерстициальный отек легких
эхокардиография – персистрирование фетальных коммуникаций (открытое овальное окно, функционирующий артериальный проток, легочная гипертензия)
Таким образом, для установления диагноза «асфиксия новорожденного» необходимо учитывать особенности антенатального развития плода, характер родов, «поддержку» основных жизненно важных систем с первых секунд жизни ребенка (при условии нарушения у него ранней постнатальной адаптации), оценку по шкале Апгар, степень и характер ацидоза, нарушения в жизненно важных органах и системах.
Следует считать, что отдельно взятых критерией тяжести асфиксии у ребенка при рождении не существует, а поэтому наличие и степень асфиксии целесообразно определять по совокупности клинических данных, результатов биохимических, функциональных и других исследований. При таком условии окончательный диагноз «асфиксия новорожденного» с определением ее степени, основных клинических проявлений, прогноза возможно будет установить только в конце 1-3 суток жизни.

1.4. Лечение:
1.4.1. Лечение тяжелой асфиксии
Первичная реанимация новорожденных в родовом зале (Приказ МЗ РФ от 15 ноября 2012 г. N 921н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «Неонатология»)
3013710234950026346152519045Рисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 1. Стол неонатальный
Рисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 1. Стол неонатальный
Тепловой режим («тепловая цепочка»), при котором температура тела новорожденного поддерживается в пределах 36,5-37,50С (лучевое тепло, кювез, рис. 1)
Обеспечение адекватного газообмена (PaO2 – 55-80 мм рт.ст., PaCO2 – 35-45 мм рт.ст, SpO2 – 91-92%), используя при необходимости оксигенотерапию, самостоятельное дыхание с положительным давлением на выдохе (СДПДВ), искусственную вентиляцию легких (ИВЛ)
Обеспечение водного баланса –Введение

жидкости в объеме 50-60 мл/кг/сутки в первые сутки и 60-130 мл/кг/сутки на 2-5 сутки жизни
Белково-энергетическое обеспечение:
энергетическое (растворы глюкозы 5-10% под контролем скорости введения и уровня глюкозы в крови, чтобы ребенок получал 30-50 ккал/кг/сутки в первые дни жизни с последующим увеличением до 110-120 ккал/кг/сутки на 10 день
белковое (растворы аминокислот) назначают при стабилизации клинического состояния, начиная с 0,5-1,0 г/кг/сутки (2-3 день жизни) и до 1,5-2,5 г/кг/сутки для доношенных детей (аминокислоты + молоко матери)