Современные методы диагностики и лечения острого остеомиелита у детей

Данные литературы свидетельствуют о большом и нередко решающем значении поздней диагностики ОО в развитии распространенной деструкции кости, тяжести течения и частоты инвалидизирующих последствий. Относительно своевременно (до 3-х суток от начала заболевания) госпитализируется 25% больных в областные детские больницы, тогда как среди городских жителей своевременная госпитализация считается правилом, что разительно повлияло на результаты лечения.
Настораживают результаты наблюдения о том, что большинство больных детей с остеомиелитом из семей с низким социально-бытовым уровнем жизни. Причем поздняя диагностика обусловлена ​​не столько несвоевременным обращением родителей за помощью, сколько недостаточной осведомленностью медработников первичного звена с вопросами ОО, хотя не меньшая роль в этом педиатров, ортопедов, взрослых хирургов. Диагностические трудности детскими хирургами, как правило, решаются в течение 1-2 суток.
В основе ранней диагностики, как и раньше, лежат данные анамнеза (ушиб, переохлаждение, переутомление, фурункулез и другие гнойно-воспалительные заболевания), объективное обследование (постоянная боль, контрактура, ограничение движений и невозможность осевой нагрузки, повышение температуры, локальная болезненность, отек в зоне метафиза на фоне ухудшения общего состояния в зависимости от формы ОО).
В настоящее время ранняя диагностика представляет значительные трудности, так как обусловлена патоморфозом заболевания с появлением стертых форм течения воспалительного процесса [9].
Традиционным методом диагностики эпифизарного остеомиелита у детей считается рентгенологический [10], позволяющий оценить форму, контуры, структуру и соотношение между костями. Через 24–48 часов от появления клинических признаков можно определить увеличение объема тканей, нарушение четкости контуров мышц и параоссальных мягких тканей, однако данные признаки не надежны и выявляются редко [6, 11]. Также в ранних стадиях остеомиелитического процесса возможно выявить признаки регионального остеопороза и нарушение структуры костных балок [12–14]. В более поздние сроки заболевания (начиная с 14-го дня) на рентгенограммах определяется периостальная реакция, которая проявляется в виде гипертрофии и утолщения надкостницы, появляются обширные очаги деструкции, линейные и слоистые периостальные наслоения, а также участки склероза вокруг зон деструкции [15–19]. С другой стороны, у детей младшего возраста при локализации процесса в эпиметафизарной зоне периостальная реакция слабая или вообще не определяется [20]. Согласно рекомендациям Американского общества инфекционных болезней [21], если на первой рентгенограмме нет четких признаков остеомиелита, необходимо сделать вторую не ранее чем через 2–4 недели, так как рентгенологические признаки отстают от клинических проявлений в среднем на 2–4 недели и только к 28-му дню болезни на 90 % рентгенограмм можно визуализировать изменения в костной ткани [22].
Точность рентгенографии в ранней диагностике остеомиелита составляет не более 50–60 % [23]. Чувствительность метода — 43–75 %, специфичность — 50 % [13, 24]. Кроме поздней диагностики, недостатком этого метода является высокая лучевая нагрузка, низкая специфичность и разрешающая способность [16].
Компьютерная томография (КТ) позволяет повысить информативность рентгенологической диагностики острого эпифизарного остеомиелита у детей и позволяет визуализировать менее выраженные изменения, чем обычная рентгенография [15, 16]. КТ позволяет получить четкое изображение кортикального слоя, оценить состояние окружающих мягких тканей, определить наличие очагов деструкции и периостальных наслоений, детально визуализировать остеолиз кортикального слоя и костных балок [11, 25]. КТ используется для определения признаков эпифизарного остеомиелита костей в сложных суставах и может быть использована для экстренной диагностики остеомиелита [26].
Чувствительность КТ в диагностике остеомиелита составляет 67 %, специфичность — 75–83 % [15]. Недостатком этой методики является значительная лучевая нагрузка, необходимость общей анестезии у детей младшего возраста.
На ранних сроках заболевания в диагностически сложных случаях иногда применяется остеосцинтиграфия [15]

. Сцинтиграфия с технецием-99m может быть использована для подтверждения диагноза в течение 24–48 часов с начала развития инфекционного процесса у 90–95 % пациентов [27]. При проведении сцинтиграфии с галлием радиофармпрепарат накапливается в местах скопления лейкоцитов и бактерий. Галлий может накапливаться у пациентов с острым эпифизарным остеомиелитом в тех очагах, в которых отмечалось нормальное или пониженное накопление технеция («холодные очаги») [13], однако при использовании данной методики имеется достаточно большое количество ложноотрицательных и ложноположительных результатов [15]. Также минусами радионуклидных исследований являются их высокая стоимость и длительное время, требуемое для полноценной обработки результатов исследования (в некоторых случаях больше суток).
При подозрении на острый гематогенный остеомиелит у пациентов раннего детского возраста возможно проведение МРТ, а не сцинтиграфии [8]. При МРТ можно диагностировать воспалительные изменения в костном мозге и мягкотканных структурах, развившиеся в течение 1–5 дней после начала болезни. МРТ позволяет оценить зону распространения патологического процесса, благодаря визуализации четкой границы между краем кости и зоной отека мягких тканей [15]. При МРТ можно оценить поражение суставов.
Для диагностики состояния мягких тканей, окружающих кость, и костного мозга МРТ является более точным методом, чем КТ. Периостальная реакция часто не визуализируется на МРТ, однако, если она все-таки определяется, то еще до стадии оссификации, поэтому видна на МРТ раньше, чем при КТ [19].
В случае необходимости более детального исследования можно использовать контрастные препараты, содержащие наночастицы железа, которые обладают суперпарамагнитными свойствами. После введения в организм эти частицы захватываются клетками ретикулоэндотелиальной системы и накапливаются в макрофагах и фибробластах в очаге воспаления. Данные контрастные вещества могут помочь более четко визуализировать область воспаления [9].
Применение контрастов с гадолинием позволяет лучше различить изменения в костном мозге, а также нарушения кровоснабжения кости. Гадолиний накапливается в гиповаскулярных участках кости, что позволяет дифференцировать остеомиелит от флегмоны мягких тканей или абсцесса. Исследования с контрастными препаратами дают возможность с большей уверенностью предполагать наличие эпифизарного остеомиелита, если на МР-томограмме имеются признаки периостального отека или отека мягких тканей.
A.M. Davies описал в своей работе определение частиц жира в очаге воспаления, что связано либо с отеком костного мозга, либо с наличием линейных или шаровидных частиц некротизированного костного мозга [2]. Визуализация жировой ткани имеет смысл, так как при остром процессе происходит некроз костного мозга и высвобождение частиц свободного жира, образующих комплексы с гноем, которые могут быть обнаружены. Проникновение жира в мягкие ткани через гаверсовы каналы считается косвенным признаком нарушения целостности кортикального слоя кости.
МРТ позиционируется как предпочтительный метод визуализации с высокой чувствительностью (82–100 %) и специфичностью (75–99 %) в отличие от ограниченно применимых КТ и УЗИ [9, 13, 34]. В случае использования последовательности STIR МРТ имеет стопроцентную прогностическую ценность отрицательного результата, и диагноз остеомиелита может быть исключен при отсутствии изменений на МР-томограммах [13]. Недостатками МРТ являются дорогостоящее оборудование, которое не всегда доступно, высокая стоимость процедуры, артефакты в случае наличия металлических конструкций, необходимость применения общей анестезии для исключения движений во время исследования у детей первых лет жизни.
В современных условиях развития медицинских технологий все чаще используют ультразвуковой метод диагностики. Особенностями проведения УЗИ костно-суставной системы у детей является бόльшая, чем у взрослых, проникающая способность ультразвука, связанная с минеральным составом костной ткани и низкой плотностью в результате незавершенного процесса остеогенеза, когда эпифизы костей состоят в основном из хрящевой ткани