Принципы диетотерапии при нервной анорексии

Диетотерапия пациентов, страдающих нервной анорексией, составляет важную часть их лечения. Основной ее целью является коррекция биохимических нарушений, что позволяет снизить частоту соматических и метаболических расстройств, а также позитивно влияет на исход заболевания. Подход к диетотерапии пациентов с нервной анорексией должен быть индивидуальным, что предполагает анализ их нутритивного статуса, т.е. оценку атропометрических показателей, уровня физического развития пациента в соответствии с рекомендациями ВОЗ (рост и фактическая масса тела, индекс массы тела, определяется рекомендуемая масса тела и дефицит массы тела) [9]:
I степень (дефицит массы тела 10-19 %);
II степень (дефицит массы тела 20-29 %);
III степень (дефицит массы тела 30 % и более).
Терапия пациентов с нервной анорексией проводится в стационаре поэтапно [9]:
начальный («неспецифический») этап (7-14 дней) направлен на коррекцию жизненно-важных функций, ликвидацию метаболических и водно-электролитных нарушений и формирование толерантности к пище;
второй («специфический») этап (2-3 недели) направлен на устранение дефицита массы тела, оптимизацию обменных процессов и лечение основного психического заболевания, вызвавшего нарушения питания;
третий (амбулаторный) этап (год и более) проводится по той же схеме (с небольшими вариациями), что и в стационаре.
На современном этапе возможности диетотерапии в лечении нервной анорексии существенно расширились за счет организации нутритивной поддержки с использованием широкого ассортимента специализированных продуктов. Тем не менее, доступность таких продуктов в совокупности со стремлением диетолога быстро достичь положительных результатов при отсутствии индивидуального подхода к расчету питания может приводить к серьезным осложнениям и ухудшать прогноз.
При поступлении в пациентов, страдающих нервной анорексией, в обязательном порядке следует назначить лабораторные исследования (общий и биохимический анализ крови, определение антител к ВИЧ, гепатитам С и В) ЭКГ, ЭХОКГ, ЭГДС, УЗИ органов брюшной полости, почек и малого таза и т.д.
По результатам осмотра и анализа имеющихся анамнестических данных и медицинских документов (с указанием сопутствующей патологии и результатов обследований в других стационарах) вырабатывается тактика ведения больного на неспецифическом этапе диетотерапии.
В настоящее время при диетотерапии используются виды нутритивной поддержки, согласно приказу Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» [10]:
парентеральное питание;
энтеральное питание;
система стандартных диет и лечебное питание с применением смесей энтерального питания.
Индивидуальный подход к диетотерапии пациентов, страдающих нервной анорексией, заключается в том, что объем и состав назначаемой нутритивной поддержки предполагают адаптацию состава диеты к особенностям патогенетических механизмов заболевания с учетом особенностей клинического течения, фазы и стадии заболевания, характера и тяжести метаболических расстройств, а также особенностей нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта [10]

.
Применению диетотерапии предшествует коррекция метаболических и водноэлектролитных нарушений (дегидратации, гипомагниемии, гипокальциемии, гипонатри- и калиемии). Зачастую, необходимо назначение тиамина (витамина В1), потребность в котором резко возрастает в период возобновления питания за счет активизации углеводного обмена.
Принципы диетотерапии на начальном (неспецифическом) этапе терапии нервной анорексии. У пациентов с нервной анорексией, характеризующихся тяжелой недостаточностью питания, наблюдаются признаки гипотермии, гипогликемии, нарушения водно-электролитного баланса, а также нестабильности деятельности сердечно-сосудистой системы.
При тяжелой степени белково-энергетической недостаточности и серьезных поражениях ЖКТ пациентам положено полное парентеральное питание [8], которое является менее предпочтительным по сравнению с другими видами. К негативным сторонам парентерального питания при НА относят и высокий риск инфекционных осложнений у изначально иммунокомпрометированных больных.
В случае отказа пациента от приема пищи ему показано энтеральное питание в целях сохранения его жизненных функций [11]. При этом выбор смесей зависит от степени питательной недостаточности, характера и тяжести течения заболевания, степени сохранности функций ЖКТ. В настоящее время для энтерального питания пациентов, страдающих нервной анорексией, применяют следующие виды смесей (Приложение А) [8]:
стандартные (содержат все необходимые макро- и микронутриенты в соответствии с суточными потребностями организма);
полуэлементные (представляют собой полностью сбалансированные нутриенты, в которых белки представлены в виде пептидов и аминокислот);
модульные (содержат только один из нутриентов, отдельные аминокислоты или регуляторы метаболизма);
смеси направленного действия (предназначены для коррекции нарушении обмена веществ, типичных для данной патологии: печеночной, почечной, дыхательной недостаточность, нарушений иммунитета, сахарный диабет и т.д.).
Качественные смеси для энтерального питания должны иметь следующие характеристики [8]:
достаточная энергетическую плотность (не менее 1 ккал/мл);
не иметь в составе лактозы и глютена;
иметь низкую осмолярность (не более 300-340 мосм/л);
иметь низкую вязкость;
не вызывать избыточной стимуляции моторики ЖКТ.
Зондовое кормление при нервной анорексии имеет ограниченное значение в терапии заболевания и применяется для пациентов, находящихся в критическом состоянии, до тех пор, пока не исчезнет опасность для соматического состояния (т.е. при ИМТ = 14 кг/м2) [8]. Зондовое кормление осуществляется либо через назогастральный зонд, либо через назоеюнальный зонд (с целью избегания проблем, возникающих в результате замедленной эвакуации содержимого желудка и желудочного рефлюкса) стандартными изотоническими смесями (1 ккал/мл). При этом пациенты нуждаются в тщательном контроле соматического состояния из-за связанных с ним возможных рисков, в особенности при нарушениях водно-солевого баланса (исследовать уровень электролитов и глюкозы крови, функцию печени и т.д.).
С 4-5-го дня к энтеральному питанию больным нервной анорексией подключают пероральное питание