Особенности сестринского ухода при ЧМТ

Сестринский уход делится на несколько этапов. Первый этап включает сбор анамнеза: обстоятельства, механизм и сроки получения травмы. Так как при тяжелой степени ЧМТ больной находится в крайне тяжелом состоянии, у большей части пациентов нарушено бодрствование, а у некоторых наступает кома, сведения об анамнезе получают от свидетелей травмы, лиц, доставивших пострадавшего в стационар или вызвавших машину скорой помощи. Большое значение для постановки диагноза играет осмотр. Осматривая лицо, голову пациента, медицинская сестра выявляет раны, ссадины, дефекты костной структуры черепа, гематомы, вытекание ликвора из носовых ходов, ушей. При повреждении челюстей: вывих нижней челюсти, перелом, можно обнаружить нарушение смыкания зубов, деформацию костной структуры лица. Необходимо крайне аккуратно произвести пальпацию костей свода черепа, определить наличие западений, вдавлений, крепитации или аномальной подвижности, что, вероятнее всего, будет являться признаком перелома. Определяют наличие сознания, роговичных и зрачковых рефлексов, характер и частоту пульса, дыхания, измеряют уровень артериального давления.
Далее следует второй этап сестринского процесса – постановка сестринского диагноза, выявление физиологических и психологических проблем пациента. К физиологическим проблемам относятся: угнетение или потеря сознания, наличие головной боли, расстройство рефлексов (роговичных и зрачковых), расстройство зрения, слуха и речи, деформация костей черепа, наличие крепитации, нарушение прикуса, изменение величины АД и частоты пульса, расстройство дыхания, параличи и парезы, амнезия. Психологические проблемы пациента: страх смерти, раздражительность или депрессия, дефицит общения, дефицит знаний о последствиях травмы.
Третий этап сестринского процесса необходим для постановки цели и составления плана дальнейших вмешательств. Важно выявить приоритетные проблемы пациента, определить, неотложная помощь какого характера ему требуется.
Сестринский диагноз ставится на основании осмотра и обследования. Медицинская сестра проверяет наличие местные повреждений, общемозговых и очаговых симптомов и определяет проблемы пациента. Степень выраженности общемозговых симптомов определяет прогноз жизни, а очаговых – прогноз инвалидности.
Проблемы, приоритетные для пострадавшего на месте травмы: истечение спинномозговой жидкости, а также мозгового детрита, большой объем кровопотери. Приоритетные проблемы для больного, обусловленные повышением ВЧД: нарушение бодрствования, утрата сознания или же психомоторное возбуждение, рвота, общемозговые симптомы, непроизвольные дефекация и мочеиспускание, брадикардия. Далее возникают проблемы, возникающие в результате затрагивания черепно-мозговых нервов: расстройства обоняния, вкуса, слуха и речи, парезы и параличи, нарушение глазодвигательных функций, асимметрия лица.
При открытых ЧМТ существует риск проникновения инфекции в полость черепа или головной мозг, что может привести к возникновению абсцесса мозга или менингита – потенциальная проблема пациента.
Алгоритм доврачебной помощи:
Временная остановка кровотечения: приложить холод к голове пациента, выполнить пальцевое прижатие артерии
Если шея больного сдавлена воротником, необходимо освободить ее
Наложить асептическую повязку (при выбухании мозгового вещества -- с «бубликом»),
Оценить состояние больного: (Приложение 2)
если он в сознании: переложить на носил ки на спину, подложить под голову ватно-марлевый круг или подушку (приподнять голову на 10°), иммобилизовать голову;
если без сознания: проверить проходимость верхних дыхательных путей, при необходимости восстановить; уложить в устойчивое боковое положение.
Провести обезболивание и простейшие противошоковые мероприятия при обширных ранах.
Транспортировать в ЛПУ (во время транспортировки: обеспечивать проходимость верхних дыхательных путей, регистрировать состояние пациента (пульс, АД, ЧДД) каждые 10 мин.)
В ЛПУ медсестра обеспечивает проведение ПХО с наложением швов и профилактику столбняка

.
Если отмечается сильное кровотечение, это свидетельствует о ранении мягких тканей, поскольку кожа, апоневроз, мышцы и надкостница хорошо кровоснабжаются. В данном случае приоритетно наличие у пациента кровотечения, зияние ран и боль. [6]
Сестринский процесс при переломах костей черепа:
В данном случае для пациента на первый план выходят потенциальные проблемы: смерть из-за асфиксии, риск возникновения инфекции головного мозга и его оболочек, утрата трудоспособности и дальнейшая инвалидизация. Оказывая неотложную помощь в случае наличия перелома основания черепа, необходимо выполнить легкую тампонаду носовых ходов или же наружного слухового прохода в зависимости от локализации повреждения.
Сестринская помощь при закрытых травмах черепа: необходимо проверить, в сознании ли пациент: если без сознания, нужно проверить проходимость верхних дыхательных путей, если требуется – восстановить ее, а также иммобилизовать в устойчивом боковом положении. Если пациент в сознании: на носилках его следует расположить в положении лежа на спине с приподнятым головным концом на 10°, либо использовать транспортную шину для головы. Важно уменьшить приток крови к поврежденной голове путем прикладывания пузыря со льдом. Далее выполняется транспортировка больного в нейрохирургическое отделение ЛПУ, причем необходимо каждые 10 минут следить за уровнем АД, пульса и ЧДД.
Каждый пострадавший с ЧМТ, кроме тех, у кого нарушена целостность мягких тканей, госпитализируется в нейрохирургическое отделение стационара, где им обеспечивается необходимое специализированное лечение, причем первостепенное значение имеет консервативная терапия, в проведении которого медицинская сестра играет большую роль.
В обязанности среднего медицинского персонала входит:
Постоянный контроль и регистрация показателей состояния пациента: измерение температуры тела, уровня АД, пульса, ЧДД, водного баланса.
Обеспечение и контроль за соблюдением больным строгого постельного режима сроком от нескольких недель до нескольких месяцев (в зависимости от тяжести повреждения), длительного полноценного физиологического сна; выполнение всех назначений врача, в т.ч. введение нейролептиков и димедрола.
Выдача и введение препаратов, облегчающих симптомы, строго по назначению врача: анальгетики при головной боли; амидопирин с анальгином при высокой температуре.
Проведение инфузионной терапии: внутривенное введение комбинированных литических смесей, 20 % раствора оксибутирата натрия при тяжелых формах ЧМТ (ушиб головного мозга).
Осуществление дегидратационной терапии: введение мочегонных препаратов (лазекс, манитол) под контролем диуреза и гипертонических растворов (40 %-ной глюкозы, 10 %-ного натрия хлорида, 25 %-ного магния сульфата), а также гормонов и ганглиоблокаторов.
Профилактика инфицирования при наличии повреждений мягких тканей, проникающих ранений, открытых ЧМТ: антибактериальная терапия (путем внутривенных инфузий), в случае перелома основания черепа - ежедневная смена турунд, вводимых путем легкой тампонады, в носовых ходах и наружных слуховых проходах, при этом промывание полости уха и носа недопустимо