Особенности этиопатогенеза острого остеомиелита у детей

Постоянное внимание к ОО у детей и подростков обусловлена ​​прежде всего тяжестью гнойно-септического процесса, который часто приводил к смерти. По данным Р. Klemm хирурги были вынуждены широко применять ампутацию конечностей, чтобы спасти больному жизнь. С внедрением разработок Т. П. Краснобаева частота таких драматических ситуаций уменьшилось, летальность снизилась до 22,4%, достигая 50% у новорожденных. Однако переход заболевания в хроническую форму, инвалидизация детей считалась закономерным явлением.
Широкое внедрение практических рекомендаций Т. П. Краснобаева в предвоенные годы позволило в центральных клиниках снизить летальность до 9,4%, а переход ОО в хронический - до 48,4% [19].
Применение антибиотиков в послевоенное время (в 50-е годы) обеспечило резкое снижение летальности до 1,3%. Произносилась мнение, что ОО, как и гнойные плевриты у детей, будут переведены в разряд терапевтических заболеваний. Но такие оптимистичные настроения длились недолго: в конце 50-х и особенно в 60-е годы появляются тревожные данные сначала за рубежом, а затем и у нас о «стафилококковой чуме», «стафилококковой эпидемии».
Широкое неконтролируемое применение пенициллина привело к выработке стафилококком устойчивости, резистентности к препарату. В результате наблюдалось не только повышение летальности, но и частоты хронизации процесса, инвалидизирующих осложнений, частоты остеомиелита у новорожденных.
Гематогенный остеомиелит на 70-90% является патологией детского и подросткового возраста и относится к частым заболеваниям у детей. Больные с данной патологией составляют 0,75-3% детей хирургического отделения, среди гнойно-воспалительных заболеваний - 11,5-12,3%. Если учесть продолжительность лечения и концентрацию больных по профилю, то такие больные занимают до 41,3% коечного фонда.
Частота гематогенного остеомиелита освещается авторами с существенными противоречиями. Пик заболеваемости почти все хирурги относят к школьному возрасту. В то время, как пересчет на год жизни показывает, что наиболее часто остеомиелит встречается в первый год жизни, причем в первый месяц - чаще.
Преобладающая частота гематогенного остеомиелита у мальчиков (2: 1) объясняется авторами более частой их травматизацией и охлаждением. Очевидно, действие этих факторов, как и разная сезонность заболевания, опосредованная изменениями сопротивляемости детского организма.
Наблюдение хирургов свидетельствуют о наиболее частой локализации остеомиелита в длинных трубчатых костях «ближе к колену и подальше от локтя», то есть чаще всего поражаются метафизы костей вблизи максимально активных ростковых зон. Вместе с тем, у новорожденных бедренная кость чаще поражается в проксимальном отделе.
Гематогенный остеомиелит имеет широкий диапазон клинической выраженности и течения от малозаметного нарушения общего состояния до крайней тяжести, которая требует реанимационных мероприятий; от торпедного течения за год до молниеносного развития летального исхода за 1-2 суток.
В связи с этим предложено много классификаций заболевания. Как наиболее подходящая требованиям клиники и потребностям практического врача выдержала проверку временем классификация Т. П. Краснобаева (1925): местно-очаговая (локальная), септико-пиемическая и токсическая (адинамическая) формы ОО.
Считаем целесообразным применить предложение И.С. Венгеровского о разделе второй формы на токсико-септическую и чисто септико-пиемическую. Наиболее полной следует считать классификацию Г. Н. Акжигитова и Я. Б. Юдина (1998), но обширность и многокомпонентность резко ограничивают применение ее в клинике

. Атипичные формы гематогенного остеомиелита (склерозирующий Гарри, альбуминозный Олье, абсцесс Броди, первичнохронический, антибиотический), конечно, не вызывают дискуссии.
Со времени открытия Л. Пастером (1880) стафилококка как возбудителя гематогенного остеомиелита доминирующая роль этого вида микроорганизмов в этиологии заболевания подтверждается всеми последующими исследованиями.
Углубленное изучение этого вопроса многими авторами показало сложность проблемы, ее многоплановость, выявило определенные тенденции развития под влиянием экологии, антибактериальной терапии, изменений сопротивляемости детского организма. Так, практически исчезли из возбудителей пневмодиплококки, резко снизилась частота стрептококков, возросла частота смешанной микрофлоры, в основном за счет сочетания с грамотрицательными возбудителями, существенно изменилась характеристика стафилококка.
Висел из очага воспаления на специальные среды обнаружил многоразовое (10:1) предпочтение анаэробной микрофлоры над аэробной. С учетом анаэробов удельный вес стафилококка при гнойно-воспалительных заболеваниях значительно снижается. Однако, в связи с отсутствием иммунологического подтверждение, выявление неспорогенных анаэробов в патологическом материале не подтверждает их ведущую этиологическую роль.
Авторы склонны расценивать это как микробную ассоциацию, при которой лидирующая микрофлора скорее стафилококк, а анаэробы есть следствием контаминации ауто- или больничной флорой. За счет этого микробная характеристика патологического процесса может изменяться за короткий срок (3-7 дней), что требует частого лабораторного контроля и соответствующей коррекции антибактериальной терапии. Подтверждением могут быть данные авторов о существенном увеличении частоты стрептококка, смешанной флоры за счет грамотрицательной и анаэробов.
Сложность решения вопросов этиологии остеомиелита значительно меньше решения вопросов патогенеза заболевания, хотя разная оценка патогенеза менее влияет на характер лечебного процесса. Кардинальные положения клиники заболевания (острый гематогенный остеомиелит – патология растущего; очаг воспаления локализуется преимущественно в длинных трубчатых костях в метафизе вблизи максимально активной ростковой зоны) трудно объяснить, исходя из концепции E. Lexer или А. А. Боброва, хотя сосудистая и микробно-эмболическая теории, с нашей точки зрения, достаточно объективно объясняют вопросы клиники.
Нервно-рефлекторная теория Н.Н. Еланского (1954), экспериментальное обоснование которой осуществлено В. А. Башинским, не нашла широкой поддержки. Слишком трудно связать основные особенности заболевания, прежде всего в раннем возрасте, с рефлекторным нарушением кровообращения в кости, которое обусловило бы повышение внутрикостного давления - основного звена патогенеза заболевания. Рефлекторная реакция на болевой синдром, безусловно, влияет на все системы организма, но это вторичная реакция.
Подавляющее большинство детских хирургов стран СНГ разделяет аллергическую теорию. С.М. Дерижанов вызвал остеомиелит у кроликов после их сенсибилизации лошадиной сывороткой. Детальное знакомство с материалами исследований С. М. Дерижанова вызывает обоснованные сомнения, а невозможность получить модель остеомиелита в растущем (в крольчат, молодых собак), по методике автора не дает возможности воспринять аллергическую теорию патогенеза остеомиелита.
Разработанная В.И. Стецулой и В.П. Штином, дополнительно детализированная В.И. Стецулой и В. В. Григоровским концепция патогенеза гематогенного остеомиелита базируется на понятии, что различные по природе факторы (переохлаждение, переутомление) инициируют блокировку микроциркуляторного русла в определенном участке кости и гематогенное инфицирование этого участка