Особенности диагностики и общие принципы лечения инфаркта миокарда

Диагностика ОКС базируется на:
1. классическом ишемическом болевом синдроме;
2. типичных изменениях ЭКГ при ее динамическом регистрировании;
3.повышении уровней кардиоспецифических ферментов в сыворотке крови (тропонин, МВ-КФК, ЛДГ);
4.повышении неспецифических показателей тканевого некроза и воспаления (резорбционном синдроме): увеличение СОЭ, лейкоцитоз в ОАК, повышение температуры тела[18].
Острые коронарные синдромы следует учитывать у мужчин старше 30 лет и женщин старше 40 лет (моложе у пациентов с диабетом), основным симптомом которых является боль или дискомфорт в груди. Боль следует дифференцировать от боли при пневмонии, тромбоэмболии легочной артерии, перикардите, переломе ребер, реберно-хрящевом отделении, спазме пищевода, остром расслоении аорты, почечном камне, инфаркте селезенки или различных заболеваниях брюшной полости. У пациентов с ранее диагностированной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, язвенной болезнью или заболеванием желчного пузыря клиницист должен с осторожностью относить новые симптомы к этим расстройствам.
ЭКГ - самый важный тест, который следует проводить в течение 10 минут после предъявления. Это центр пути принятия решения, поскольку фибринолитики приносят пользу пациентам с ИМпST, но могут увеличивать риск для пациентов с ИМбпST. Кроме того, срочная катетеризация сердца показана пациентам с острым ИМпST, но не пациентам с ИМпST.
Для ИМпST первоначальная ЭКГ обычно является диагностической, показывая подъем сегмента ST ≥ 1 мм в 2 или более смежных отведениях, охватывающих поврежденную область.
Патологические зубцы Q не нужны для постановки диагноза. ЭКГ следует читать внимательно, поскольку подъем сегмента ST может быть незначительным, особенно в нижних отведениях (II, III, aVF); иногда внимание читателя ошибочно фокусируется на отведениях с депрессией сегмента ST. Если симптомы являются характерными, подъем сегмента ST на ЭКГ имеет специфичность 90% и чувствительность 45% для диагностики ИМ. Последовательные записи (получаемые каждые 8 часов в течение 1 дня, затем ежедневно), показывающие постепенную эволюцию в сторону стабильной, более нормальной картины или развитие аномальных зубцов Q в течение нескольких дней, как правило, подтверждают диагноз [6].
Поскольку нетрансмуральные (без зубца Q) инфаркты обычно находятся в субэндокардиальном или среднем миокардиальном слоях, они не вызывают диагностических зубцов Q или отчетливого подъема сегмента ST на ЭКГ

. Вместо этого они обычно вызывают нарушения ST-T различной степени, которые менее заметны, вариабельны или неспецифичны и иногда трудно интерпретировать (NSTEMI). Если такие нарушения исчезают (или ухудшаются) на повторных ЭКГ, очень высока вероятность ишемии. Однако, если повторные ЭКГ не изменились, острый ИМ маловероятен и, если он все еще заподозрен клинически, требует других доказательств для постановки диагноза. Нормальная ЭКГ, снятая при отсутствии боли, не исключает нестабильной стенокардии; нормальная ЭКГ, сделанная во время боли, хотя она не исключает стенокардию, предполагает, что боль не ишемическая.
При подозрении на инфаркт правого желудочка (ПЖ) обычно записывается ЭКГ в 15 отведениях; дополнительные отведения помещаются в V4R, а для выявления заднего инфаркта - в V8 и V9.
Кардиальные маркеры (сывороточные маркеры повреждения клеток миокарда):
1. Сердечные ферменты (например, CK-MB [изофермент креатинкиназы MB])
2. Содержимое клеток (например, тропонин I, тропонин Т, миоглобин) [10].
Эти маркеры попадают в кровоток после некроза клеток миокарда. Маркеры появляются в разное время после травмы, и уровни уменьшаются с разной скоростью. Чувствительность и специфичность повреждения клеток миокарда значительно различаются среди этих маркеров, но тропонины (cTn) являются наиболее чувствительными и специфичными и в настоящее время являются маркерами выбора. Недавно стало доступно несколько новых высокочувствительных анализов сердечного тропонина (hs-cTn), которые также очень точны. Эти анализы могут надежно измерять уровни тропонина (T или I) от 0,003 до 0,006 нг / мл (от 3 до 6 пг / мл); некоторые исследовательские анализы достигают 0,001 нг / мл (1 пг / мл).
Предыдущие менее чувствительные тесты cTn вряд ли могли обнаружить cTn, за исключением пациентов с острым сердечным заболеванием. Таким образом, «положительный» тест cTn (т. е. Выше предела обнаружения) был очень специфичным. Однако новые тесты на hs-cTn могут обнаруживать небольшие количества cTn у многих здоровых людей. Таким образом, уровни тропонина, обнаруженные с помощью тестов hs-cTn, необходимо относить к нормальному диапазону и определять как «повышенные» только тогда, когда они превышают 99% эталонной популяции. Более того, хотя повышенный уровень тропонина указывает на повреждение клеток миокарда, он не указывает на причину повреждения (хотя любое повышение уровня тропонина увеличивает риск неблагоприятных исходов при многих расстройствах)