Анализ случаев нарушения безопасности движения и расследование нарушения безопасности движения
Производственная ситуация 23:
На один из путей станции Д. с перегона прибыл мотовоз с бригадой работников контактной сети. После пропуска ряда поездов этот мотовоз планировалось снова отправить для работы на перегон. По прибытии мотовоза, сначала появившись, потерялся контроль занятости пути, но ДСП, занимаясь неотложными операциями по движению поездов, своевременно мер никаких не принял, а потом «забыл» о стоящем на пути мотовозе. Контроля занятости пути не было по причине загрязнения пути. Не проверив визуально свободен ли путь ДСП приготовил маршрут приема поезда на путь, занятый мотовозом и открыл входной и выходной сигналы. Мотовоз начал движение, приняв, что выходной сигнал открыт ему. Машинист поезда, видя, что открыты входной и выходной сигналы, не уменьшая скорости, следовал по станции и на выходной горловине догнал мотовоз. Применив экстренное торможение, избежать столкновения все же не удалось. Разбит мотовоз, погибли и ранены люди, поврежден тепловоз.
Решение
1) Классификация НБД:
Данное НБД классифицируется как крушение, так как погибли и пострадали люди (работники железнодорожного транспорта) и поврежден железнодорожный подвижной состав до степени исключения из инвентаря (мотовоз) и поврежден тепловоз.
2) Перечень должностных лиц, участвующих в расследовании:
Согласно п. 7 части II Распоряжения ОАО "РЖД" от 21.08.2017 N 1697р «Положение об организации расследования и учета транспортных происшествий и иных событий, связанных с нарушением правил безопасности движения и эксплуатации железнодорожного транспорта на инфраструктуре ОАО "РЖД"», возглавлять расследование крушения должен начальник железной дороги, а членами комиссии должны быть:
заместитель начальника железной дороги - главный ревизор по безопасности движения поездов;
руководители соответствующих региональных дирекций (центров, служб);
руководители соответствующих структурных подразделений (подразделений) региональных дирекций (центров, служб);
руководители региональной службы (отдела) развития пассажирских сообщений и предоставления доступа к инфраструктуре при транспортном происшествии, событии с пассажирским, почтово-багажным, грузопассажирским, людским поездом (по решению председателя комиссии);
другие уполномоченные представители дочерних обществ и сторонних организаций, причастных к возникновению нарушения безопасности движения (по решению председателя комиссии ОАО "РЖД").
3) Документы, оформляемые при расследовании и обязательные сообщения о тяжести последствий:
Материалы расследования нарушения безопасности движения должны содержать следующие документы:
опись дела;
копия оперативного приказа об образовании комиссии ОАО "РЖД";
справка о ликвидации последствий нарушения безопасности движения с указанием имевших место недостатков в организации восстановительных работ (при наличии);
техническое заключение комиссии ОАО "РЖД", особое мнение, заверенное их подписями (при наличии) и техническое заключение комиссии Ространснадзора (при наличии);
акт расследования формы РБУ-1 (РБУ-1Ксх) или формы РБУ-3 (РБУ-3Ксх);
список пострадавших с предварительными диагнозами (при наличии);
акты о повреждении железнодорожного подвижного состава и объектов инфраструктуры ОАО "РЖД";
материалы, полученные с применением фото- и видеосъемки, видеозаписи, иных установленных способов фиксации, подтверждающие причину нарушения безопасности движения, схемы с указанием имеющихся отступлений от норм содержания объектов инфраструктуры ОАО "РЖД" и железнодорожного подвижного состава, перечень нанесенных им повреждений;
результаты расшифровки скоростемерных лент, модуля памяти или кассеты регистрации параметров движения подвижного состава (с указанием места хранения оригинала документа), имеющие отношение к расследуемому нарушению безопасности движения;
акты о состоянии и работе объектов инфраструктуры ОАО "РЖД", имеющие отношение к расследуемому нарушению безопасности движения;
копии натурных листов поездов;
копии перевозочных документов;
результаты и (или) материалы проведенных исследований, испытаний, специальных экспертиз (в случае их проведения);
копия исполненного графика движения поездов;
выписки из установленных учетно-отчетных форм по использованию железнодорожного подвижного состава и объектов инфраструктуры ОАО "РЖД" в части, касающейся причины нарушения безопасности движения;
справка о ресурсах, затраченных на восстановление объектов инфраструктуры ОАО "РЖД";
справка о причиненном ущербе;
метеорологическая справка;
сведения о работниках ОАО "РЖД", причастных к нарушению безопасности движения, о режиме их труда и отдыха, их объяснения и результаты последней аттестации на знание ПТЭ и нормативных правовых актов федерального органа исполнительной власти в области железнодорожного транспорта и нормативных актов ОАО "РЖД", регулирующих вопросы обеспечения безопасности движения и эксплуатации железнодорожного транспорта, а также заключения о медицинском освидетельствовании, необходимость которого определяется в каждом конкретном случае;
другие документы, подтверждающие причину нарушения безопасности движения.
Техническое заключение, оформленное в соответствии с Методическими рекомендациями по написанию технических заключений при расследовании нарушений безопасности движения, утвержденными распоряжением ОАО "РЖД" от 16 июля 2012 г
. N 1396р, подписывается председателем и членами комиссии ОАО "РЖД", указанными в соответствующем оперативном приказе, не позднее 5 суток с даты возникновения происшествия при перевозке (транспортировке) опасных грузов (связанные с просыпанием (проливом) опасных грузов, возникшим вследствие повреждения вагона или контейнера, приведшие к чрезвычайным ситуациям локального характера, определяемым в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 21 мая 2007 г. N 304 "О классификации чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера".
Результаты работы комиссии ОАО "РЖД" оформляются техническим заключением, которое должно содержать следующую информацию о нарушении безопасности движения:
обстоятельства: дата, время и место (железная дорога, регион, участок, перегон или станция, номер пути или стрелочного перевода, иная информация, идентифицирующая место нарушения безопасности движения);
сведения об участниках: серия и номер тягового подвижного состава, скорость на момент возникновения нарушения безопасности, вес и номер поезда, количество осей, количество вагонов, должности и фамилии лиц, причастных к нарушению безопасности движения, их время работы и отдыха, причастные функциональные филиалы ОАО "РЖД" и их структурные подразделения и др.;
характеристика места: число главных путей, профиль и план пути, средства сигнализации и связи, наличие контактной сети, соответствие габариту и др.;
погодные условия: светло, темно, ясно, туман, гололед, снег, дождь, ветер, температура воздуха, возможные сопутствующие стихийные бедствия - сейсмическая активность, наводнение, снежная лавина, сель и др.;
характеристика пути: рельсы, шпалы, скрепления, балласт, план и профиль, тип и марка стрелочного перевода, балловая оценка состояния пути и др.;
результаты осмотра места: повреждения, нанесенные железнодорожному подвижному составу и объектам инфраструктуры ОАО "РЖД", исправность оборудования, видимость сигналов, обеспеченность поезда тормозами, правильность формирования поезда и оформления поездной документации, оценка действий или бездействия участников нарушения безопасности движения и др.;
результаты проведенных экспериментов, исследований и расчетов в случае их проведения;
последствия: количество погибших или пострадавших, количество поврежденных единиц железнодорожного подвижного состава, в том числе в сходе, количество поврежденных объектов инфраструктуры ОАО "РЖД" (путей, стрелочных переводов, устройств электрификации и электроснабжения, автоматики, телемеханики и связи и др.), состояние груза, наличие перерыва в движении поездов, нанесение вреда экологии;
перечень нормативных документов с указанием конкретных нарушений;
выводы комиссии ОАО "РЖД": обстоятельства, классификация, причина возникновения нарушения безопасности движения и причинно-следственные связи его возникновения.
Члены комиссии, несогласные с выводами, сделанными в техническом заключении, могут изложить и заверить подписями свое особое мнение