Виды травматизма родовых путей

К родовому травматизму матери относят:
– разрывы тела матки;
– разрывы шейки матки;
– разрывы промежности;
– разрывы стенок влагалища;
– повреждения наружных половых органов;
– гематомы наружных половых органов и влагалища;
– вывороты матки;
– разрывы сочленений таза;
– кишечно-половые и мочеполовые свищи [3, 5].
Разрыв матки - очень тяжелая родовая травма, которая характеризуется нарушением целостности стенки матки (рис.1). Разрывы локализуются преимущественно в области нижнего сегмента матки, в более тонкой части, подвергающейся при родах значительному растяжению; встречаются разрывы и в других отделах матки.
Рисунок 1. Полный разрыв нижнего сегмента матки
Причины его возникновения разнообразны. Существуют две теории, объясняющие механизм развития этой патологии. Согласно механической теории Бандль, разрыв матки вызывается несоответствием размеров плода и таза женщины, теория патологических изменений матки (Вербная) объясняет возникновение разрыва матки неполноценностью миометрия вследствие рубцовых, воспалительных, дегенеративных, опухолевых процессов [19, 23]. В последнее время эти теории объединяют.
Разрыв матки может стать причиной смерти матери. Тяжелые последствия обусловлены потерей крови, шоком, поэтому всегда нуждаются в экстренном хирургическом вмешательстве. К счастью, встречается такое повреждение достаточно редко – до 0,1% от общего количества проведенных родов [11, 20]. Реабилитационный период занимает много времени, так как могут развиваться гнойные осложнения. При разрыве матки у ребенка не остается шансов на выживание, поэтому подобная травма становится причиной смерти плода.
Существует несколько классификаций разрыва матки.
По этиологии:
- самопроизвольный, возникший без внешнего воздействия;
- насильственный, вызванный каким-либо посторонним вмешательством.
По степени повреждения:
- полный - нарушение целостности всех слоев матки с выходом плода в брюшную полость;
- неполный - нарушение целостности только слизистого или мышечного слоя без разрыва брюшины [5].
По времени возникновения:
- во время беременности (примерно у 10% беременных);
- во время родов (у 90% рожениц).
По локализации:
- в дне матки;
- в теле матки;
- нижнем сегменте;
- отрыв матки от сводов влагалища.
По клиническому течению:
- риск разрыва матки;
- угрожающий разрыв матки;
- начавшийся разрыв матки;
- разрыв матки, который состоялся [4, 7].
Симптоматика разрыва матки напрямую зависит от причин, которые спровоцировали повреждение, стадии травмы, сопутствующих заболеваний внутренних органов будущей матери. Осложнения могут давать гестоз, физическое и моральное истощение организма роженицы, хронические инфекционные заболевания. Первыми симптомами являются болезненные схватки, нехарактерное раскрытие матки, отечность её шейки, сложность при мочеиспускании, болезненные ощущения в полости влагалища. При первых порывах схватки матки приобретают судорожный характер, проявляются кровяные выделения из влагалища, нехарактерные для родового процесса. Когда происходит разрыв, женщина испытывает сильную резкую боль внизу живота. После этого у рожениц наблюдается апатия, а перенесенный болевой шок становится причиной прекращения родовой деятельности.
Разрыв матки можно легко диагностировать по внешнему виду и общему состоянию организма матери: бледность, учащенное сердцебиение, появление пота, тошнота и возможные рвотные позывы. После маточного разрыва плод располагается в брюшной полости, а его сердечко перестает биться. Кровотечение при разрывах может быть очень сильным, его обильность зависит от размера и расположения, полученной родовой травмы.
Лечение. При возникновении симптомов угрозы разрыва матки необходимо прекратить или ослабить родовую деятельность с помощью глубокого наркоза (эфиром, фторотаном) и немедленно закончить роды оперативным путем (проводят операцию кесарева сечения с ушиванием разрыва) [20]

.
Акушерка должна уметь:
- выделить факторы риска по разрыву матки;
- проводить профилактику;
- выявить признаки разрыва;
- своевременно вызвать врача;
- предотвратить разрыв подавлением родовой деятельности;
- подготовить женщину к операции;
- проводить периоперативную работу.
Разрыв шейки матки встречается у многих рожениц, по некоторым данным у 35% – 60% родивших, причем при первых родах в 4 раза чаще, чем при повторных родах (рис.2). Различают два вида данных родовых травм: насильственные, самопроизвольные.
Рисунок 2. Разрыв шейки матки
В возникновении спонтанного разрыва определенную роль играют быстрое и чрезмерное растяжение тканей при продвижении плода (крупный
плод), ограниченная конфигурация головки плода при переношенной беременности, разгибательное вставление головки плода, его широкий плечевой пояс. Разрыв шейки матки может возникнуть и при чрезмерной сократительной
деятельности матки.
Насильственные разрывы часто встречаются при форсированном или оперативном родоразрешении на фоне неполного раскрытия маточного зева [4].
В зависимости от степени тяжести все травмы шейки матки делят на три стадии:
степень – разрывы шейки матки с одной или обеих сторон не более 2 см.
степень – повреждение, превышает 2 см, хотя не достигает своды влагалища.
степень – травма доходит до влагалищных сводов, а иногда может и перейти на них.
Чаще всего разрыв шейки матки происходит в ее левой боковой части. Основным симптомом разрывов является кровотечение из влагалища при хорошо сократившейся матке, в основном после рождения плода и последа. Вытекающая кровь имеет алый цвет. В некоторых случаях разрывы могут быть бессимптомные [5, 10].
Диагностика основывается на осмотре шейки матки в зеркалах сразу после родов, а при разрывах III степени проводят еще и пальцевое исследование для исключения разрыва самой матки. Повторный осмотр проводится уже после снятия отечности и возвращения тканей матки в состояние покоя – через 6-48 часов после рождения ребенка.
Лечение хирургическое. Шейку матки захватывают пулевыми щипцами, подтягивают и отводят в противоположную относительно разрыва сторону. Разрыв зашивают кетгутовыми швами со стороны слизистой оболочки цервикального канала и слизистой оболочки влагалища, отступая выше на 1 сантиметр в целях захватить кровоточащий сосуд, который при разрыве сокращается и втягивается вглубь раны. При правильном ушивании разрыва образуется тонкий, едва заметный рубец.
Разрывы промежности и влагалища являются тяжелой родовой травмой, происходят у 7-15% родивших, причем у первородящих в 2-3 раза чаще, чем у повторнородящих [5, 12]. Возникают они при стремительных родах, инфантилизме, ригидности тканей у женщин старше 30 лет, рожающих впервые, или при наличии старых рубцов на промежности от предыдущих разрывов, а также при узком тазе, крупном плоде, разгибательных предлежаниях, оказании акушерской помощи (наложение щипцов, экстракция плода за тазовый конец, неправильный защита промежности).
По клинической картине разрывы промежности можно разделить на самопроизвольные и насильственные, которые возникают вследствие технических погрешностей при оказании акушерского пособия и родоразрешающих операций [19].
Различают угрожающий и совершившийся разрывы. Признаками угрожающего разрыва является цианоз, побеление, истончение промежности. В этом случае необходимо выполнить перинеотомию.
Выделяют три степени разрыва промежности (рис.3):
I степень – разрыв задней стенки влагалища, задней спайки и кожи промежности.
II степень – кроме вышеперечисленного имеется разрыв мышц промежности.
III степень – разрыв распространяется на сфинктер прямой кишки и даже прямую кишку [11, 22].
Рисунок 3. Разрыв промежности I (А), II (Б), III (В) степени.1 - мочеиспускательный канал; 2 - передняя стенка влагалища; 3 - задняя стенка влагалища; 4 - кожа промежности; 5 - разрыв слизистой задней стенки влагалища; 6 - m