Средства и методы физической реабилитации больных после инсульта

Реабилитация – это комплекс мероприятий, направленных на восстановление (полное или частичное) нарушенных функций и социальную реадаптацию больных. Реабилитация помогает собственному процессу спонтанного восстановления функций, нарушенных в результате заболевания или травмы, ускоряет и дополняет этот процесс.
Цель реабилитации после инсульта – это становление пациента функционально полноценным и независимым от посторонней помощи (Верещагин Н.В., 2013).
К основным принципам реабилитации относятся:
раннее начало;
преемственность (начало реабилитации – это палата интенсивной терапии, затем общее неврологическое отделение, реабилитационный центр, занятия на дому)
систематичность и длительность, что может быть обеспечено только хорошо организованной поэтапной системой реабилитации;
комплексность и адекватность;
активное участие в реабилитации самого больного, его близких и родных.
Задачами реабилитации постинсультных больных являются:
восстановление нарушенных функций;
социальная и психологическая реадаптация;
профилактика осложнений постинсультного периода;
профилактика повторных инсультов.
Особое значение для восстановления нарушенных функций, социальной и психологической реадаптации, профилактики постинсультных осложнений (контрактуры, пролежни, падения) имеет раннее начало реабилитации (Белая Н.А., 2014).
Многие реабилитационные мероприятия (пассивная гимнастика, массаж, лечение положением, электростимуляция, дыхательная гимнастика, легкая активная гимнастика, занятия по восстановлению речи) могут начинаться уже в самые первые дни острого периода – как только позволит состояние сознания, уровень бодрствования и стабилизация гемодинамических показателей (желательно проведение мониторинга ЭКГ, АД) (Дятлова А.М., 2014).
Активизация больных, включающая перевод в вертикальное положение и обучение ходьбе, при кровоизлияниях большого и среднего размера и больших инфарктах колеблется от 1-2 до 4-6 недель (Дубровский В.И., 2014). Этот срок зависит от объема поражения, наличия или отсутствия дислокации ствола и срединных структур мозга, прорыва крови в желудочки, развития гидроцефалии; важное значение в этот период имеет компьютерная или магнитно-резонансная томография, проводимая в динамике.
При средних и мелких ОНМК и небольших ограниченных гематомах без прорыва крови в желудочки активизацию больных можно проводить на 5 сутки после инсульта. Систематичность, последовательность и длительность реабилитации реализуется системой этапной реабилитации, которая в идеале осуществляется следующим образом:
1) 1-й этап – реабилитация начинается в ангионеврологическом (или ангионейрохирургическом) отделении, куда больной доставляется в первые часы после инсульта;
2) 2-й этап – по окончании острого периода больной переводится в реабилитационное отделение той же больницы (если он еще самостоятельно не передвигается), в реабилитационный центр (при возможности самостоятельного передвижения и самообслуживания) или в реабилитационный санаторий (при хорошем восстановлении функций), либо он проходит амбулаторную реабилитацию;
3) 3-й этап – амбулаторно-поликлиническая реабилитация: в одних случаях это посещение больным реабилитационных отделений или кабинетов поликлиник, в других – организация реабилитации на дому.
Основными последствиями инсульта, требующими реабилитационных мероприятий, являются следующие виды нарушений: двигательные нарушения; речевые расстройства; центральный постинсультный болевой синдром; расстройства психики; дефект самообслуживания; потеря профессиональных навыков.
Время после инсульта с точки зрения восстановления функций и задач реабилитации делится на 4 периода (Архипов В.В., 2013):
острый период (первые 3-4 недели);
ранний восстановительный период (первые 6 месяцев, особое значение для восстановления движений имеют первые 3 месяца);
поздний восстановительный период (от 6 месяцев до 1 года);
резидуальный период (после 1 года).
Одной из главных задач реабилитации является восстановление движений в паретичных конечностях, восстановление ходьбы и самообслуживания.
Двигательная реабилитация включает:
кинезотерапию, направленную на восстановление движений в паретичных конечностях;
восстановление устойчивости в вертикальной позе (наряду с кинезотерапией здесь большую роль играет биоуправление по стабилограмме);
обучение самостоятельному передвижению;
обучение навыкам самообслуживания;
борьбу со спастичностью;
лечение артропатий;
бытовую реабилитацию (обучение бытовым навыкам) с элементами трудотерапии (Белая Н.А., 2014)..
Борьба со спастичностью является необходимым компонентом двигательной реабилитации. Обычно нарастание мышечного тонуса в паретичных конечностях происходит в течение первых 2-3 месяцев после инсульта. В ряде случаев это нарастание тонуса приводит к развитию мышечных контрактур, являющихся значительным препятствием в восстановлении двигательных функций.
Двигательная реабилитация включает в себя лечение положением (парализованным конечностям придают особое положение для профилактики развития мышечной атрофии и контрактур), пассивные движения, активные движения и массаж (Ключникова Н.Н., 2014).
Лечение положением

. Руку больного укладывают отведенной в плечевом суставе, разогнутой в локтевом суставе, в кисть вкладывают марлевый валик или специальный конус. Ногу слегка сгибают в коленном суставе, подкладывают под него валик. Для профилактики «свисающей стопы» инструктор-методист придает положение максимального тыльного сгибания при помощи упора к гладкой деревянной поверхности. Данную процедуру проводит 2-3 раза в день по 15-20 минут.
Пассивные движения. Больной лежит на спине. Инструктор-методист одной рукой держит локоть с наружной стороны, другой поддерживает кисть, но таким образом, что первый палец накладывается на ее тыльную поверхность, а остальные – на ладонную; первый палец пораженной руки нажатием кисти медсестры отводится в сторону. Супинацию (ладонь кверху) и пронацию (ладонь книзу) предплечья инструктор проводит с одновременным распрямлением пальцев кисти одно руки, а другой поддерживает руку больного за локоть. Вышеописанные упражнения проводятся ежедневно.
Пассивные движения в нижних конечностях. Инструктор проводит вращение в тазобедренных суставах, приведение и отведение бедра, пассивные сгибания в коленных суставах, пассивные движения в голеностопном суставе. Сам больной поднимает и опускает больную ногу (например, парализованную) с помощью здоровой руки, шнура или блока.
Активные движения. Активные движения включают в себя сгибание и разгибание конечностей самим пациентом, высаживание больного, обучение стоянию, обучение ходьбе с четырехпалой тростью, а затем с обычной тростью. Активные упражнения не должны вызывать болевых ощущений. Их выполняют в медленном темпе. Упражняют преимущественно разгибатели верхней конечности, сгибатели голени и тыльные сгибатели стопы, чтобы препятствовать образованию обычной контрактуры (Ключникова Н.Н., 2014).
Как только у пациента появляются произвольные движения в тазобедренном суставе, инструктор начинает присаживать больного. Первое время положение сидя облегчают, обеспечивая упор для спины (стена или подушка), затем разрешают больному сидеть в постели с опущенными ногами.
Перед тем, как больной встанет с кровати, медсестра проводит с ним комплекс подготовительных упражнений (пассивно-активные упражнения типа езды на велосипеде) (Кадыков А.С., 2017). Начинают осторожно обучать больного ходьбе правильной поступью, вначале поддерживая его с двух сторон, затем, с одной стороны. Используется ходьба по заранее нанесенным на пол следам для правильного формирования шага. Затем это упражнение усложняют, выставив со стороны паретической ноги бортики высотой до 5-10 см. Затем инструктор водит больного между параллельными брусьями по следовой дорожке, обучает ходьбе на месте. Для облегчения ходьбы на первых этапах используют четырехпорный костыль. Отвисающую стопу удерживают с помощью обуви с высоким голенищем. Заканчивается этап обучения ходьбой по лестнице.
Массаж. Массаж – это метод лечения и профилактики заболеваний, представляющий собой совокупность приемов механического дозированного воздействия на различные участки тела человека, производимого руками массажиста или специальными аппаратами.
Действие массажа на нервную систему:
Восстановление нарушенных соотношений между процессами возбуждения и торможения в коре больших полушарий;
Снятие или уменьшение боли;
Улучшения питания тканей, репаративных процессов и нервной проводимости;
Восстановление функциональной деятельности нервно-мышечного аппарата;
Предупреждение развития мышечной атрофии и суставных контрактур.
При вялом парезе показан глубокий и активный массаж, при спастическом парезе – поверхностный расслабляющий (Попов С.Н.,2017).
Массаж верхних конечностей (поглаживание). Рука больного располагается вдоль тела ладонью кверху и слегка согнута в локтевом суставе, мышцы расслаблены. Массажист поглаживает внутреннюю сторону плеча от локтевого сустава до подмышечной впадины (четыре пальца поглаживают двуглавую мышцу, а большой палец – трехглавую мышцу).
Также массируется предплечье. Затем массируемую руку массажист кладет перед головой на расстоянии 20 см. (голова повернута в сторону, противоположную массируемой руке) и поглаживает плечо, а потом предплечье. При массаже рук массажист может сидеть.
Массаж нижних конечностей. Поглаживание по задней поверхности бедра. Движение выполняется от подколенной ямки вверх по участкам: внутреннему, среднему и наружному. Большой палец максимально отведен, ладонь плотно охватывает массируемый участок. Поглаживание бедра заканчивается около меж ягодичной складки.
Поглаживание по передней поверхности бедра. Рука массажиста движется от коленного сустава вверх, сначала по внутреннему участку, далее по среднему и наружному – и так до конца бедра. При этом большой палец обращен к массажисту, а четыре других поставлены поперек бедра.
Поглаживание по задней поверхности голени. Массируемая нога лежит на валике или приподнятой части специальной массажной кушетки. Допускается свисание стопы за край кушетки. Рука располагается поперек голени, большой палец максимально отведен. Поглаживание выполняется от пятки до подколенной ямки.
Поглаживание по передней поверхности голени. Одну руку фельдшер кладет на колено, стремясь немного повернуть ногу стопой внутрь, чтобы та часть голени, на которой расположены берцовые мышцы, была доступнее