Сестринское наблюдение

Пациент: Иванов Юра, 16 лет.
Учится в «ГБОУ Школа №15», г. Москва.
Проживает по адресу г. Москва, ул. Херсонская 21.
Поступил в Морозовскую ДГКБ 02.05.18 в экстренном порядке.
Сестринский диагноз: Острый средний отит.
СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Анамнез заболевания
В настоящий момент пациент жалуется на боль в правом ухе, повышение температуры до 38,50С, беспокойство, снижение слуха с правой стороны. Заболевание связывает с купанием в бассейне за день до его развития. 02.05.18 был доставлен родителями на автомобиле в Морозовскую ДГКБ, после чего был госпитализирован в экстренном порядке.
Анамнез жизни
Условия проживания: удовлетворительные.
Перенесенные заболевания и операции отрицает.
Питание правильное, регулярное.
Аллергические реакции на лекарственные препараты не отмечались.
Гемотрансфузии не производились.
ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР
Сознание ясное, положение в постели активное, рост 165 см, вес 58 кг, температура тела – 38,50С.
Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. Деформаций скелета нет. Дыхание не нарушено, ЧД – 18 в минуту, АД – 110/80 мм.рт.ст., ЧСС – 78 в минуту.
Аппетит снижен, язык чистый, стул оформлен, регулярный, был вечером предыдущего дня. Мочится регулярно.
Обследование ЛОР-органов
При проведении отоскопии правого уха определяется гиперемия барабанной перепонки, отек.
Приоритетные проблемы пациента: боль в правом ухе.
План сестринского ухода: обеспечить лечебно-охранительный режим, соблюдение постельного режима, диеты; осуществлять контроль за гемодинамикой пациента, измерение температуры тела; обеспечить выполнение предписанного обследования (контроль за изменениями в клинического анализа крови), обеспечить своевременное выполнение назначений врача; обеспечение подготовки к оперативному вмешательству.
Табл. 4. Клинический анализ крови при поступлении
Показатель Результат Норма
Hb
145 Г/л 130-160 Г/л
Эритроциты 4,4 х 1012 4-5,1 х 1012
Тромбоциты 280 х 109 180-320 х 109
Лейкоциты 11,2 х 1012 4–9 х 1012
СОЭ 18 мм/час 1-15 мм/час
ОЦЕНКА ПРИНИМАЕМЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Название
Отипакс Цефтриаксон Нафтизин
Показания
Острый средний отит (воспаление среднего отдела уха); отит как осложнение после гриппа; баротравматический отит (отит, вызванный резким изменением
давления воздуха)

. Назначают для лечения инфекционных заболеваний, вызванных чувствительными к нему микроорганизмами, в том числе: при инфекциях ЛОР-органов, верхних и нижних дыхательных путей; при инфекциях кожи и мягких тканей и т.д. Риниты, гаймориты, аллергические конъюнктивиты, необходимость остановки носовых кровотечений.
Фармакологическое
действие (группа) Комбинированный препарат для местного применения в виде ушных капель.
Антисептическое, местноанестезируюшее и противовоспалительное действие. Антибиотики. Цефалоспорины III поколения.
Бактерицидное действие. Сосудосуживающее и противовоспалительное действие
Способ приема, время Закапывается в наружный слуховой проход 2 раза в сутки по 4 капли. Внутримышечно 1 г 2 раза в сутки По 3 капли в обе половины носа 3 раза в день
Доза
Суточная – 8 мл Суточная – 2 г Суточная – 9 мл
Побочные действия препарата
В редких случаях реакции повышенной чувствительности. Тошнота, рвота, кожная сыпь, зуд. Артериальная гипертония, атеросклероз, тахикардия.
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ
Дата 02.05.18 03.05.18 04.05.18 05.05.18 06.05.18
Режим Постельный Постельный Палатный Палатный Палатный
Диета
№1 №1 №1 №1 №1
Жалобы
Боль в правом ухе, повышение температуры тела Повышение температуры тела Повышение температуры тела - -
Сон
Беспокойный Удовл Удовл Удовл Удовл
Аппетит
Снижен Снижен Удовл Удовл Удовл
Стул
Оформлен Оформлен Оформлен Оформлен Оформлен
Мочеиспускание
5-6 раз в день, без патологии 5-6 раз в день, без патологии 5-6 раз в день, без патологии 5-6 раз в день, без патологии 5-6 раз в день, без патологии
Гигиена (самостоятельно, необходима помощь) Самостоятельно Самостоятельно Самостоятельно Самостоятельно Самостоятельно
Сознание
Ясное Ясное Ясное Ясное Ясное
Настроение
Снижено Снижено Норма Норма Норма
Кожа (цвет, чистая, сухая, сыпь, пролежни т.д.) Бледная, чистая Бледная, чистая Бледно-розовая, чистая Бледно-розовая, чистая Бледно-розовая, чистая
Пульс
78 уд/мин 76 уд/мин 76 уд/мин 76 уд/мин 76 уд/мин
АД 110/80 мм рт.ст. 110/80 мм рт.ст. 110/80 мм рт.ст. 110/80 мм рт.ст. 110/80 мм рт.ст.
ЧДД 18/мин 16/мин 16/мин 16/мин 16/мин
Температура тела
(утро, вечер) - 38,50С 37,80С 37,90С 37,10С 37,10С 36,70С 36,70С 36,60С 36,70С
ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА
Дата Проблемы пациента Цель ухода Действия медсестры Оценка эффективности ухода
Кратность Критерий
02.05.18
03.05.18
Боль в правом ухе, повышение температуры тела
Повышение температуры тела 1) Улучшить общее состояние;
2) Купировать болевой синдром;
3) Снизисть температуру
1) Улучшить общее состояние;
2) Снизить температуру