Лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки преследует несколько очевидных задач:
предотвращение развития симптоматики;
устранение симптомов язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
предотвращение развития осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
замедление прогрессирования болезни путем защиты органов-мишеней;
улучшение качества жизни больных;
уменьшение количества госпитализаций;
улучшение прогноза болезни.
Во время обострения больной нуждается в стационарном лечении, в особенности при упорном болевом синдроме и частых рецидивах, причем госпитализировать его необходимо возможно раньше от начала обострения. Оправдано пребывание больных на стационарном лечении до полного рубцевания язв. Как правило, в период обострения заболевания назначается строгий постельный режим в течение 2-3 суток и более. В первые 8-12 часов от начала болезни рекомендуется голод.
Лечение рецидива язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки включает в себя:
медикаментозную терапию;
лечебное питание;
устранение неблагоприятных, повреждающих факторов (курение, алкоголь, лекарственные средства с ульцерогенным эффектом);
физический и психический покой;
физиотерапевтическое лечение, рефлексотерапия.
Важнейшей частью противоязвенного лечения является диетическое питание. Оно должно быть частым, дробным, механически и химически щадящим. В большинстве случаев при обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки показано назначение диеты №1 по М.И. Певзнеру. Физиологически неполноценные диеты 1а и 1б следует назначать лишь при резко выраженных симптомах обострения и на очень короткий срок.
Больным рекомендуют блюда из нежирных сортов мяса и рыбы (отварные или приготовленные на пару), молоко и молочные продукты, сливочное и растительное масло, яйца всмятку и паровые котлеты, белый хлеб и макаронные изделия, сухой бисквит и сухое печенье, слизистые и молочные супы, протертые каши, овощи (картофель, морковь) в виде пюре и паровых суфле, кисели из сладких сортов ягод, печеные яблоки. Запрещены к употреблению в пищу крепкие грибные, рыбные и мясные бульоны, жареные блюда, копчености, соления и маринады, пряности, сырые грубые овощи и фрукты, кофе и крепкий чай, алкогольные напитки и газированные фруктовые воды.
Принципы фармакологической терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки включают в себя:
подавление гиперпродукции хлористоводородной кислоты и пепсина или их нейтрализация и адсорбция;
восстановление моторной и эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки;
усиление продукции защитной слизи и щелочных секретов;
купирование воспалительно-дистрофических изменений в слизистой оболочке.
Антихеликобактерная (эрадикационная) терапия поэтапно разработана Маастрихтским консенсусом 1-2-3. Показания к эрадикационной терапии были приняты на Маастрихтском консенсусе-2 (2000 г.) и включают:
язва желудка и язва двенадцатиперстной кишки в стадии обострения и в стадии ремиссии, включая осложненную язву;
хронический антральный гастрит;
MALTома желудка;
атрофический гастрит;
состояние после резекции желудка по поводу рака желудка;
эрадикация Нelicobacter pilori может быть назначена врачом по желанию пациента при отсутствии клиники заболевания.
Маастрихт-2 антихеликобактерную терапию разделил на два этапа: терапия первой линии и терапия второй линии, что отражено в Таблице 2.
Таблица 2
Схемы эрадикационной терапии по Маастрихтскому соглашению-2 (2000 г.)
Терапия первой линии
Тройная терапия
Рабепразол (20 мг 2 раза в день) или Кларитромицин (500 мг 2 раза в день) в течение 7 дней Амоксициллин (1000 мг 2 раза в день) в течение 7дней или
Эзомепразол (20 мг 2 раза в день) или
Метронидазол (500 мг 2 раза в день) в течение 7 дней
Омепразол (20 мг 2 раза в день) или
Лансопразол (30 мг 2 раза в день)
или
Ранитидин висмут цитрат (400 мг 2 раза в день) 28 дней Кларитромицин (500 мг 2 раза в день) 7 дней Амоксициллин (1000 мг 2 раза в день) или Метронидазол (500 мг 2 раза в день) 7 дней
Терапия второй линии
Квадротерапия
Рабепразол (20 мг 2 раза в день) или Висмута субсалицилат субцитрат (120 мг 4 раза в день) в течение 10 дней Метронидазол (500 мг 3 раза в день) 10 дней и
Эзомепразол (20 мг 2 раза в день) или
Тетрациклин (500 мг 4 раза в день) 10 дней
Омепразол (20 мг 2 раза в день) или
Лансопразол (30 мг 2 раза в день)
Рубцевание язв желудка и двенадцатиперстной кишки происходит практически во всех случаях, когда удается в течение не менее 18 часов поддерживать уровень внутрижелудочного рН больше 3. Из всех известных на настоящий момент препаратов только ингибиторы протонной помпы выполняют данное условие, что и определяет их использование в качестве «золотого стандарта» при лечении язвенной болезни. Основное действие ингибиторов протонной помпы заключается в купировании болевого синдрома и диспептических расстройств, а также достижении рубцевания язвенного дефекта за короткий промежуток времени.
Эффективность лечения при язве желудка контролируется эндоскопически через 8 недель, при дуоденальной язве – через 4 недели.
Безусловно, важнейшим радикальным компонентом комплексного лечения пациента с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, является хирургическое вмешательство. В последнее десятилетие в Российской Федерации отмечается значительное снижение частоты плановых операций и увеличение числа экстренных операций по поводу перфорации язв и кровотечения, а также повышение летальности за этот срок на 30-40% [Белоногов].
Показания к проведению операции подразделяют на относительные и абсолютные. К относительным показаниям относятся:
недостаточная эффективность лечения антисекреторными препаратами, несмотря на эрадикацию Helicobacter pylori (ежегодные обострения язвенной болезни, опасность развития тяжелых осложнений);
Helicobacter pylori-отрицательные язвы;
невозможность ликвидации инфекции.
К абсолютным показаниям к оперативному вмешательству относят осложнения язвенной болезни: перфорация, стеноз, кровотечение, малигнизация.
1.5 Возможности профилактики язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Роль медицинской сестры в реализации мероприятий по первичной, вторичной и третичной профилактике ЯБЖ и ДПК
В вопросе профилактики язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки медицинская сестра играет существенную роль. Она является непосредственным помощником врача в области профилактической работы с пациентами, непосредственно общается с населением, дает рекомендации в вопросах профилактики. Именно на медицинскую сестру возлагаются основные заботы о здоровье пациента, она – связующее звено между гражданином и врачом.
Профилактика заболеваний органов пищеварения является крайне важной задачей современной гастроэнтерологии и медицины

. Она включает в себя три основных этапа (по ВОЗ): первичную, вторичную и третичную. Первичная профилактика направлена на устранение факторов риска заболеваний, вторичная – на раннее обнаружение и лечение заболеваний при наличии факторов риска, третичная – на уменьшение осложнений и прогрессирования заболеваний.
Рассмотрим наиболее общие мероприятия, которые находятся в компетенции медицинской сестры, в области профилактики заболеваний язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Первичная профилактика является главным фактором снижения заболеваемости среди населения. Она включает в себя несколько основных мероприятий:
пропаганда здорового образа жизни;
диетическое, соответствующее возрасту и индивидуальным особенностям организма питание;
предупреждение и полноценное лечение острых кишечных инфекций и паразитарных заболеваний;
ознакомление населения с первыми сигнальными признаками язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
просветительная работа в вопросе отказа от курения, алкоголя, наркотических средств;
просвещение в вопросах профилактики, объяснение необходимости ежегодного диспансерного обследования.
Вторичная профилактика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки предполагает под собой комплекс лечебно-профилактических мероприятий, которые направлены на предупреждение рецидивов уже существующего заболевания и его осложнений. Успех вторичной профилактики возможен только при проведении комплекса немедикаментозных и фармакологических мероприятий. Немедикаментозные методы вторичной профилактики язвенной болезни и ее осложнений включают в себя: изменение режима питания; строгое соблюдение назначений лечащего врача и медицинской сестры; увеличение уровня физической активности; отказ от курения; ограничение или полное исключение потребления алкоголя; нормализация массы тела; психологическая реабилитация больного; обучение больного и его родственников особенностям жизнедеятельности в условиях болезни.
В основе вторичной профилактики язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки лежит диспансеризация. Диспансеризация рассматривается как комплексный метод раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения, направленного лечения, рационального последовательного оздоровления пациента. Диспансеризацию гражданин должен проходить раз в год по полису ОМС в поликлинике по месту жительства.
В последние годы в российской системе первичной медико-санитарной помощи населению актуализировалось использование двухэтапной системы диспансеризации населения [Бойцов С.А., Калинина А.М. и др., 2015]. На первом этапе диспансеризации выявляется вероятность наличия заболеваний органов пищеварения на основании опроса, регистрации основных функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта, осмотра врачом-терапевтом. Второй этап предполагает под собой углубленное диагностическое обследование, проводимое по медицинским показаниям, выявленным на первом этапе.
Во Владимирской области диспансеризация проводится бесплатно в поликлиниках по месту жительства за счет средств фонда ОМС. В проведении медицинских осмотров принимают участие 43 лечебных учреждения – 41 государственной и 2 частной форм собственности. Департаментом здравоохранения и лечебными учреждениями принимаются меры по привлечению населения к прохождению диспансеризации: информация о диспансеризации размещается на официальных сайтах администрации области и департамента здравоохранения, медицинских организаций, регулярно освещается в СМИ. В 2017 году Губернатором Владимирской области С.Ю. Орловой на Глав органов местного самоуправления возложена обязанность обеспечения явки прикрепленного населения на медицинские осмотры [Доклад директора департамента А.В. Кирюхина на заседании коллегии администрации области по вопросам реализации государственной программы «Развитие здравоохранения Владимирской области на 2013-2020 годы» от 26.04.2017 г.].
В 2017 году диспансеризацию во Владимирской области прошли 210 тысяч жителей. В ходе диспансеризации было впервые выявлено 23462 случаев заболеваний (6,496%), в том числе 1524 случая заболеваний органов пищеварения (для сравнения в 2016 году – 1821 случай). В целом, более 58 тысяч пациентов было направлено на второй этап диспансеризации [210 тысяч жителей Владимирской области прошли диспансеризацию в 2017 году].
По итогам диспансеризации 2016 года во Владимирской области граждане были распределены соответственно группам здоровья на 3 категории:
1 группа здоровья (не имеющие заболеваний, минимальный набор факторов риска их развития) – 32,4%;
2 группа здоровья (высокий риск смерти при скрытом течении болезни) – 10,1%;
3 группа здоровья (заболевания, требующие наблюдения врача) – 57,5% [Доклад директора департамента А.В. Кирюхина на заседании коллегии администрации области по вопросам реализации государственной программы «Развитие здравоохранения Владимирской области на 2013-2020 годы» от 26.04.2017 г.].
В связи с необходимостью проведения оперативного вмешательства при некоторых формах язвенной болезни существенное значение приобретает предоперационная подготовка, позволяющая снизить риск послеоперационных осложнений, а также сократить период госпитализации пациента. Традиционная предоперационная подготовка включает в себя три основных направления: психологическую, соматическую, специальную.
Основной целью психологической подготовки является создание психологического благополучия пациента. Это достигается с помощью непосредственного контакта с пациентом и его родственниками посредством беседы, создания доверительных отношений между больным и медицинским работником. Существенная роль отводится созданию благоприятного морально-психологического климата в хирургическом отделении.
Факт предстоящей операции повышает уровень депрессии и тревоги, приводит к эмоциональным нарушениям, что в значительной степени ухудшает соматическое состояние больных. Для оказания полноценной психологической помощи возможно применение различных стратегий психотерапевтического вмешательства, а также обучение пациента методикам борьбы со стрессом и депрессией. Кроме того, важным направлением при оказании психологической поддержки должно быть формирование дальнейших жизненных ориентиров на послеоперационный период, мотивирование, ориентирование на здоровый образ жизни и активизацию личностных ресурсов [Гуреева И.Л., Исаева Е.Р., 2012].
Целью соматической подготовки является корректировка нарушений функций органов и систем, возникших вследствие основного или сопутствующего заболевания, и резервирование функциональных возможностей этих органов, систем