Правовое регулирование добровольного мединского страхования

Аннотация. Статья посвящена изучению содержания добровольного медицинского страхования и его отличий от обязательной формы медстрахования. Кроме того, раскрыты основные проблемы функционирования медицинского страхования в нашей стране, предложены некоторые мероприятия по их устранению.
Ключевые слова: добровольное медицинское страхование, обязательное медицинское страхование, договор страхования, медицина
Рыночные отношения являются сегодня одним из главных признаков развития нашего государства. Не обошли они стороной и сферу медицинских услуг, сделав необходимым переход страны к страховой медицине, которая осуществляется в виде обязательной и добровольной. В нашей стране добровольное медицинское страхование (ДМС) дополняет обязательное медицинское страхование и финансирует оказание медицинских и дополнительных услуг сверх установленных и гарантируемых системой обязательного медицинского страхования. Основная цель добровольного медицинского страхования – компенсировать человеку финансовые расходы, связанные с медицинской диагностикой, лечением и реабилитацией при возникновении страхового случая, обусловленного условиями договора.
Одной из важных основ совершенствования медицинского страхования является формирование и развитие законодательства в указанной сфере. В России в этом направлении уже сделаны важные шаги: приняты и работают законы об организации страхового дела и об обязательном медицинском страховании. Действующий в РФ Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" регулирует отношения участников обязательного медицинского страхования и определяет функционирование гарантированной государством системы обеспечения обязательной медицинской помощи. Специального закона о добровольном медицинском страховании нет. Отношения в области добровольного медицинского страхования регламентируются общими нормами Гражданского кодекса РФ о страховании, нормами Закона РФ от 27.11.1992 № 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации".
В соответствии со ст. 938 Гражданского кодекса РФ в качестве страховщиков договоры страхования могут заключать юридические лица, имеющие разрешения (лицензии) на осуществление страхования соответствующего вида. Страховые медицинские организации - это юридические лица, которые осуществляют медицинское страхование и имеют лицензию.
Страховые организации реализуют программы добровольного страхования на договорных отношениях с лечебно-профилактическими учреждениями, которые могут быть любой формы собственности, с врачами частной практики, осуществляющих свою деятельность как индивидуальные предприниматели без образования юридического лица

. Тарифы на медицинские и сопутствующие им услуги устанавливаются соглашением сторон: страховщика и медицинской организации. Размер тарифа влияет на размеры страховых взносов, которые согласовываются страхователем и страховщиком в договоре ДМС.
Добровольное медицинское страхование осуществляется в коллективной и индивидуальной формах. При коллективном страховании страхователем выступает компания - работодатель, которая заключает договор со страховой организацией по поводу страхования своих работников или иных физических лиц (членов семей работников, например). Гражданин может заключить индивидуальный договор ДМС по поводу страхования себя или другого лица за счет собственных средств.
Для страхователя и застрахованного лица имеет значение, каким образом сформирован перечень медицинских организаций, входящих в программу добровольного медицинского страхования, будет ли получателю услуги оказана качественная медицинская помощь. Страхователю необходимо очень внимательно изучить перечень медицинских организаций, чтобы проинформировать застрахованных им лиц о том, в какую организацию они могут обратиться за медицинской помощью. Право выбора у них ограничено перечнем организаций, с которыми сотрудничает конкретная страховая компания. Страховые компании не оплачивают медицинские услуги, полученные застрахованным лицом в медицинских организациях, не заявленных в договоре ДМС или не согласованных со страховщиком.
Работодателю – страхователю или человеку в случае индивидуального страхования сложно определить, соответствует ли объем и уровень качества медицинских услуг, предоставляемых по договору ДМС, размеру страховой премии (страховых взносов), учитывая то, что страховые компании стремятся ежегодно увеличивать размер страховой премии (страховых взносов). Страхователь не может определить экономическую обоснованность стоимости программы ДМС, он вынужден присоединяться к условиям стандартного договора, предлагаемого страховщиком. Для страховых компаний ориентиром стоимости медицинских услуг, предоставляемых медицинскими организациями в рамках ДМС, могут быть тарифы, принятые для программ ОМС.
Договор страхования характеризуется взаимностью, возмездностью и целевым назначением; этот договор носит рисковый характер. Высокая степень риска обуславливает высокие тарифы либо даже отказ от страхования при наличии многих хронических заболеваниях (при личном страховании). При заключении коллективного договора индивидуальные характеристики работников, застрахованных страхователем-работодателем, страховщику не требуются, риски снижаются за счет количества людей.
Типовой формы договора ДМС не существует, у каждого страховщика своя стандартная форма договора