Хирургическое лечение панкреатита

Введение. Острый панкреатит (ОП) является одним из сложных заболеваний брюшной полости и забрюшинного пространства [1]. Его осложнения вызывают высокую летальность и большие материальные затраты [2, 3]. Широкое внедрение в хирургическую практику миниинвазивных вмешательств по поводу осложнений ГП позволило улучшить результаты лечения больных [4].
Вместе с тем, при тяжелых осложнениях ОП целесообразно выполнение открытых оперативных вмешательств. В 15-20% больных ОП имеет тяжелый ход. Общая летальность при ОП составляет 3-15%, при некротическом - 24-50% [2, 3, 5, 6].
Широкое использование миниинвазивных технологий в диагностике и лечении ОП является не всегда своевременным и эффективным, особенно в атипичном течением болезни, сопутствующего ожирения, сахарного диабета и тому подобное. В таких ситуациях создаются условия для образования в брюшной полости скоплений жидкости, их инфицирования и распространением процесса на парапанкреатическую клетчатку.
Внедрение диагностического и лечебного алгоритма, пункция скоплений жидкости под контролем ультразвукового исследования (УЗИ), проведение патогенетически обоснованного консервативного лечения способствуют уменьшению частоты тяжелых осложнений, а при их возникновении позволяют своевременно выполнить открытое оперативное вмешательство. Таким образом, современная мониторинговая диагностика с использованием УЗИ и компьютерной томографии (КТ) обеспечивает своевременное выявление и устранение осложнений, предупреждая инфицирование.
Если раньше предпочтение отдавали открытым операциям, аргументируя тем, что миниинвазивные вмешательство не обеспечивают достаточную радикальность и полноту санации участка деструкции [2, 3, 5, 6], в последние 5 лет приоритетным считают миниинвазивные методики [5, 7 - 9]. На практике есть много несогласованных технических и тактических вопросов. На наш взгляд, обоснование дифференцированного подхода к выполнению миниинвазивных и открытых хирургических вмешательств по поводу осложнений ОП будет способствовать улучшению результатов лечения больных.
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных по поводу осложнений ОП путем применения миниинвазивных и открытых хирургических вмешательств.
Материалы и методы исследования. Проанализированы результаты лечения 177 больных по поводу ОП за период с 2014 по 2019. Возраст больных от 17 до 79 лет. Мужчин было 128 (71,3%), женщин - 49 (28,7%).
В 177 больных (основная группа) лечение проводили по разработанному алгоритму с использованием миниинвазивных методик в период 2014-2019 гг.
В 175 больных (группа сравнения) применено стандартное лечение ОП и его осложнений в период с 2012 по 2015 При наличии осложнений выполняли обычные открытые оперативные вмешательства.
Алгоритм комплексной программы у больных основной группы предусматривал постоянный мониторинг общеклинических, лабораторных, биохимических и инструментальных методов исследования. УЗИ проводили через каждые 3-5 суток, КТ - через каждые 14-16 суток. В сложных диагностических ситуациях алгоритм предусматривал проведение лапароскопии.
Для оценки состояния больных использовали прогностические показатели по шкале Ranson. В исследование включали больных, состояние которых по шкале Ranson оценен от 3 до 11 баллов, в среднем в основной группе - (5,2 ± 0,4) балла, в группе сравнения - (5,0 ± 0,3) балла.
Группы репрезентативные по возрасту, полу пациентов, этиологии и тяжести заболевания, однако, репрезентативные по количеству больных, в которых выполнены открытые хирургические вмешательства.
Консервативная терапия является важной составляющей лечения ОП на всех этапах, направленная на основные патогенетические механизмы подавления аутолиза и патологических изменений в органах. Ее назначали всем больным сразу после госпитализации. Применяли активную тактику параллельно с клинико-лабораторным и инструментальным мониторингом состояния больного. После стабилизации состояния больного применяли активно-выжидательную тактику, не прекращая лабораторно-инструментальный контроль. При обнаружении осложнений применяли хирургическую тактику, которую начинали с миниинвазивных вмешательств.
В основной группе благодаря внедрению разработанного алгоритма [10] оментобурсит диагностирован в 32 больных, забрюшинная флегмона - в 26 панкреатогенный абсцесс – в 17, острые псевдокисты поджелудочной железы (ПО) - в 10. Больным, госпитализированным с осложнениями ОП, на первых этапах выполняли миниинвазивные вмешательства

. Пункционные вмешательства осуществляли под местной анестезией. Содержание жидкостного образования направляли для бактериологического и биохимического исследования. Все больные после пункции находились под наблюдением дежурного персонала. В основной группе таких больных было 66 (37,3%).
По поводу ферментного перитонита выполняли лапароскопические вмешательства с дренированием брюшной полости. Однако, у 24 (13,6%) больных основной группы возможности консервативной терапии и миниинвазивные вмешательства по той или иной причине были недостаточными, им совершены открытые оперативные вмешательства.
Показаниями к выполнению открытого оперативного вмешательства были:
- наличие панкреатогенного абсцесса, инфицированной пседокисты ПО, септической флегмоны забрюшинного пространства после дренирования - в 5 больных;
- флегмона забрюшинного пространства, распространялась на брыжейку тонкой кишки - в 7;
- спаечная непроходимость вследствие инфицирования участков стеатонекроза, секвестров - в 2;
- арозивное кровотечение в кисту - в 3;
- перфорация полого органа - в 4;
- межпетельные абсцессы - в 2;
- наличие панкреатического свища - в 1.
В 99 больных группы сравнения выполнены типичные открытые оперативные вмешательство без применения миниинвазивных технологий.
Результаты и их обсуждение. В основной группе консервативная терапия оказалась эффективной в 85 (48,5%) больных, миниинвазивные вмешательства - в 65 (36,7%), у остальных больных заболевание протекало чрезвычайно тяжело, что требовало других методов лечения.
В 5 (20,8%) больных выполнены открытые оперативные вмешательства по поводу кистозных образований при невозможности применения миниинвазивных методик. У них не было возможности проявить безопасное «окно» для проведения дренажной трубки при наличии кист и многокамерных псевдокист с большим количеством плотных тканей - секвестров. Основными этапами операций были секвестрнекректомия с дренированием гнойных полостей и формированием бурсостомы.
У 3 больных выполнено открытое оперативное вмешательство по поводу свища тонкой кишки, в 1 - ободочной. В 1 больного осуществлена ​​повторная операция по поводу свища горизонтальной части двенадцатиперстной кишки на 21-е сутки, через 7 суток образовался такой же свищ на 3 см проксимальнее. Оперативное вмешательство предусматривало зашивания перфоративного отверстия с использованием однорядного шва и дренирования. На 10-е сутки после последнего оперативного вмешательства пациент выписан на амбулаторное лечение. У 2 больных по поводу перфорации тонкой кишки и в 3 - толстой проведенное успешное консервативное лечение.
В 3 (12%) больных выполнено открытое оперативное вмешательство по поводу арозивного кровотечения в полость кисты. Больные госпитализированы с диагнозом ОП. По данным УЗИ выявлено жидкостное образование в сальниковой сумке, при пункции которого получена кровь. В таких ситуациях мы отдаем предпочтение открытой операции. Интраоперационно обнаружена киста сальниковой сумки размерами 19×16 см, заполненная свертком и свежей кровью. При раскрытии оболочки кисты под давлением выделилось до 100 мл крови. При ревизии кисты обнаружено отверстие диаметром до 1 мм на селезеночной артерии. Отверстие зашито атравматической иглой. На 12-е сутки пациент выписан на амбулаторное лечение.
Особенно сложными для хирургического лечения было выявление участков стеатонекроза в брыжейке толстой кишки и между петлями тонкой кишки. Если осложнения не диагностировано на раннем этапе и не выполнена операция, стеатонекроз вызывает образование настолько плотных спаек, что даже во время открытого вмешательства возникают технические трудности, что приводит к массивной десерозации и повреждению стенки кишечника. У таких больных вынужденно выполняли открытую операцию по поводу непроходимости кишечника после консервативного лечения ОП в районной больнице. Для выявления подобных осложнений широко используем лапароскопический метод.
Оптимальными сроками выполнения оперативного вмешательства являются 14-е сутки и позже от начала заболевания. Именно в этот период завершается секвестрация некротизированных участков ПО. За это время следует оценить ситуацию и решить вопрос о дальнейшей тактике. Если продолжается некроз с формированием абсцесса или флегмоны, предлагать операцию.
Операция дает возможность осуществить полную санацию гнойно-некротических очагов и установить дренажи так, чтобы предупредить распространение инфицирования