Больной С., 26 лет, токарь, жалуется на интенсивные боли режущего характера в эпигастрии с иррадиацией в спину. Боль возникает в 5 часов утра, после завтрака успокаивается, но спустя 2-2,5 часа вновь усиливается. Часто отмечается рвота натощак жидким желудочным содержимым с последующим ощущением «оскомины» на зубах.
Решение
Болеет 2 года. Дважды обследовался, лечился в гастроэнтерологическом отделении с кратковременным улучшением состояния на 5-8 месяцев.
В анамнезе – инфекционный гепатит в возрасте 4 лет, часто болеет ОРВИ. Отец страдает хроническим гастритом.
Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 176 см, масса тела 58 кг. Кожные покровы влажные, холодные. Поверхностная болезненность кожи слева от I–III поясничных позвонков. Со стороны легких и сердца – данные без особенностей. Язык красный, склеры субиктеричны. Живот напряжен в эпигастрии под мечевидным отростком, здесь же определяется локальная болезненность, положителен симптом Менделя. Отрезки толстого кишечника безболезненны. Край печени выступает на 2 см, слегка уплотнен, безболезнен. Селезенка не увеличена.
Диагноз: Язвенная болезнь желудка с низкой локализацией язвы, осложненное течение: компенсированный стеноз пилорического отдела желудка.
План обследования: анализ крови общий; анализ мочи общий; копрограмма; флюорография; анализ крови на общий белок и фракции, трансаминазы, билирубин, щелочную фосфатазу, холестерин, СРБ, сывороточное железо; рентген желудка для оценки проходимости пилорического отдела желудка; фиброгастродуоденоскопия с биопсией; УЗИ органов брюшной полости.
Лечение: омепрозол 20 мг 2 раза в день.
Диагностика
Код Наименование Частота предоставления Среднее количество Выполнение у данного больного
А01.16.001 Сбор анамнеза и жалоб при болезнях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки 1 1 Выполнено
А01.16.002 Визуальное исследование при болезнях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки 1 1 Выполнено
А01.16.003 Пальпация при болезнях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки 1 1 Выполнено
А01.16.004 Перкуссия при болезнях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки 1 1 Выполнено
А02.12.001 Измерение частоты пульса 1 1 Не выполнено
А03.16.001 Эзофагогастродуоденоскопия
1 1 Выполнено
А08.16.004 Исследование материала желудка на наличие хеликобактериоза
1 1 Не выполнено
А09.05.003 Исследование уровня общего гемоглобина в крови 1 1 Выполнено
А02.12.002 Измерение артериального давления 1 1 Не выполнено
А04.14.002 Ультразвуковое исследование желчного пузыря 0,5 1 Выполнено
А04.15.001 Ультразвуковое исследование поджелудочной железы 0,5 1 Выполнено
А06.16.002 Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки 0,5
Выполнено
А06.16.003 Контрастная рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки (прием бария) 0,5 1 Не выполнено
А08.05.003 Исследование уровня эритроцитов 1 1 Выполнено
А08.05.004 Исследование уровня лейкоцитов в крови 1 1 Выполнено
А08.05.006 Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови) 1 1 Выполнено
А08.05.009 Определение цветового показателя 1 1 Выполнено
А09.16.001 Исследование физических свойств желудочного сока 0,1 1 Не выполнено
А09.16.002 Исследование химических свойств желудочного сока 0,1 1 Не выполнено
А09.16.004 Внутрижелудочное определение концентрации водородных ионов в желудочном содержимом (рН) 0,1 1 Не выполнено
А09.16.005 Микроскопическое исследование желудочного сока 0,1 1 Не выполнено
А09.19.002 Исследование кала на скрытую кровь 0,1 1 Выполнено
А08.06.002 Морфологическое исследование препарата тканей желудка 0,1 1 Выполнено
А08.06.003 Морфологическое исследование препарата тканей двенадцатиперстной кишки 0,1 1 Выполнено
A11.11.005 Взятие желудочного сока 0,1 1 Не выполнено
A11.16.002 Биопсия желудка с помощью эндоскопии 0,1 1 Выполнено
A11.16.003 Биопсия двенадцатиперстной кишки с помощью эндоскопии 0,1 1 Выполнено
A12.05.028 Определение тромбоцитов в крови 0,5 1 Выполнено
Лечение
Фармако-
терапевтическая группа
АТХ группа*
Международное непатентованное наименование Частота назначения ОДД**
ЭКД***
Выполнение у данного больного
Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта 1
Антациды 0,9
Не выполнено
Алгелдрат+гидроксид магния 1 40 мл 560 мл
Прокинетики
0,05
Не выполнено
Метоклопрамид 0,7 30 мг 630 мг
Домперидон
0,3 30 мг 630 мг
Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов 0,1
Не выполнено
Ранитидин
0,5 300 мг 4,2 г
Фамотидин
0,5 40 мг 560 мг
Блокаторы протонного насоса 0,1
Не выполнено
Омепразол
0,5 40 мг 560 мг Выполнено
Рабепразол
0,5 40 мг 560 мг
Холинолитики
0,1
Не выполнено
Пирензепин
0,9 100 мг 1,4 г
Платифиллин
0,1 0,015 г 0,45 г
Средства для профилактики и лечения инфекций 0,9
Антибактериальные средства 1
Не выполнено
Амоксициллин 0,5 2 г 14 г
Кларитромицин
0,5 1 г 7 г
Противопротозойные и противомалярийные средства 0,3
Не выполнено
Метронидазол
1 1 г 7 г
Ответ: Да, выявлены дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи, соответствующие:
- п
Задать вопрос
на новый заказ в Автор24.
