Воспалительные заболевания женских половых органов

Введение

Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин (ВЗОМТ) это группа заболеваний (самостоятельных нозологических форм) верхних отделов репродуктивного тракта женщины, которая может включать в себя комбинацию эндометрита, сальпингита, оофорита, тубоовариального абсцесса и тазового перитонита [1].
В США воспалительные заболевания малого таза диагностируются примерно у миллиона женщин и 250 000 из них ежегодно госпитализируется с этим диагнозом, а 115 000 подвергаются хирургическим вмешательствам по поводу ВЗОМТ. Наиболее подвержены риску сексуально активные женщины в возрасте до 25 лет [1,2].
ВОЗ считает, что 40% женщин с нелеченной гонококковой или хламидийной инфекцией приобретут воспалительные заболевания таза и у каждой четвертой из них возникнет бесплодие [1,3].
Отмечается тенденция к росту заболеваемости ВЗОМТ, а также то, что среди заболевших подавляющее большинство женщин в возрасте до 50 лет. Как правило, нерациональная комплексная терапия ВЗОМТ, в том числе необоснованное назначение антибиотиков, приводят к хронизации процесса, бесплодию за счет обтурации маточных труб (до 50%), «хроническим» болям в малом тазу (до 18%), дисменорее и риску злокачественных новообразований органов женской репродуктивной системы [4,5].
Еще одна проблема больных, перенесших ВЗОМТ - внематочная беременность, которая встречается в этой группе на 15% чаще, чем в основной популяции [6,7].


Общая характеристика воспалительных заболеваний органов малого таза
Воспалительные заболевания органов малого таза – это большая группа заболеваний, к которым относятся [4,5]:
сальпингит – воспаление фаллопиевых труб;
оофорит – воспаление яичника;
аднексит (сальпингоофорит) – воспаление придатков матки (труб и яичника);
вульвит – воспаление наружных женских половых органов;
кольпит (вагинит) – воспаление слизистой оболочки влагалища;
бартолинит – воспаление большой железы преддверия влагалища;
цервицит;
бактериальный вагиноз;
эндометрит – воспаление слизистой оболочки матки;
параметрит – воспаление околоматочной клетчатки;
пельвиоперитонит – воспаление брюшины малого таза.
Острый сальпингоофорит
Причины сальпингоофорита
Различают инфекционные и воспалительные факторы, способные привести к формированию данной проблемы.
К первой группе относится заражение женщины различными возбудителями половых инфекций, особенно гонококком. Этот микроб способен вызывать не только гнойный процесс в маточных трубах, но и активное развитие в них соединительной ткани, что в конечном итоге приводит к бесплодию [1].
Достаточно часто сальпингоофорит вызывается вирусами, в том числе и теми, с которыми связана лейкоплакия шейки матки. К таковым относят: вирус простого герпеса, папилломы человека и т.д.
Среди неинфекционных факторов, которые могут провоцировать сальпингоофорит, первое место занимают различные лечебные и/или диагностические гинекологические операции.
Особенно часто воспалительным процессом осложняются аборты и диагностические выскабливания (последние применяются у женщин в климактерическом периоде для остановки маточных кровотечений). Помимо этого указанные процедуры чреваты развитием такого грозного заболевания как лейкоплакия шейки матки [2].
В некоторых случаях воспаление придатков матки спровоцировано началом половой жизни или менструацией. В последнем случае репродуктивная система женщины становится особенно уязвимой, а потому при месячных следует избегать переохлаждений, физических перегрузок и занятий сексом.
Признаки острого сальпингоофорита [3,4]:
Интенсивные боли в нижних отделах живота (ноющие, тянущие), которые возникли после переохлаждения или связаны с менструацией.
Повышение температуры тела (в большинстве случаев до 380С), которое сопровождается ознобом и повышенным потоотделением.
Дискомфорт во время полового акта. Следует отметить, что при сальпингоофорите после полового сношения никогда не бывает выделения крови из половых путей (последнее характерно для опухолевых или предопухолевых заболеваний половой сферы. Достаточно часто так проявляется лейкоплакия шейки матки).
Могут возникать различные нарушения менструального цикла, которые вызваны воспалительным процессом в яичниках.
Что касается хронического сальпингоофорита, то он может проявляться такими симптомами [5]:
Бесплодие (отсутствие беременности в течение 1-1,5 лет при регулярной половой жизни без использования противозачаточных средств).
Нарушения психической сферы (повышенная утомляемость, синдром хронической усталости, раздражительность).
Формирование сопутствующих гинекологических проблем (спаечный процесс, лейкоплакия шейки матки, дисбиоз влагалища и т.п.).
Обильные выделения, которые могут быть прозрачными или гнойными.
Диагностика
Для того, чтобы выявить описываемое заболевание, необходимо пройти следующую программу исследований [2,3]:
Гинекологический осмотр. При этом можно также диагностировать такие заболевания как вагинит, лейкоплакия шейки матки, опухоли влагалища и наружных половых органов. При ощупывании матки двумя руками можно определить выраженную болезненность в месте проекции яичников, что будет указывать на наличие сальпингоофорита.
Проведение цитологического исследования мазков из цервикального канала. Оно проводится всем женщинам после начала половой жизни и предполагает исследование полученного материала под микроскопом. При этом можно выявить изменение клеточного состава слизистых оболочек, что особенно ценно в диагностике таких заболеваний как рак или лейкоплакия шейки матки.
Бактериологическое исследование мазков из влагалища для выявления возбудителей половых инфекций. При необходимости проводится определения уровня антител крови к некоторым вирусам.
Ультразвуковое исследование почек и органов половой системы. При сальпингоофорите могут визуализироваться увеличенные в размерах яичники с размытыми контурами.
При необходимости назначается компьютерная или магнитно-резонансная томография.
Если диагноз продолжает оставаться неясным, то может проводиться лапароскопия. Данная процедура предполагаетВведение

в брюшную полость специального аппарата, который позволит подробно изучить состояние матки, ее труб и яичников.
Методы лечения сальпингоофорита
При остром сальпингоофорите лечение проводится в условиях стационара под тщательным врачебным наблюдением. Пациентке назначается постельный или полупостельный режим, а также специальная диета. Ежедневно 3-4 раза в сутки на низ живота прикладывается грелка со льдом (примерно на 1-2 часа) [5].
При высокой активности воспалительного процесса препаратами первой линии являются антибиотики, при этом предпочтение отдается следующим [1,2]:
защищенные пенициллины (комбинация ампициллина с клавулановой кислотой);
тетрациклины (доксициклин, тетрациклин);
цефалоспорины (2-3 поколения);
аминогликозиды (гентамицин, канамицин, амикацин)

. При использовании данной группы лекарственных средств следует учитывать их неблагоприятное воздействие на слуховой нерв и ткань почек;
макролиды (азитромицин, спирамицин, кларитромицин);
фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин).
После 3-5 дней регулярного использования антибиотиков рационально назначить препараты, обладающие противогрибковым действием (нистатин, кетоконазол, флюконазол).
Иногда для повышения эффективности лечения антибиотиками их могут вводить непосредственно в область придатков матки. Для этого выполняется пункция брюшной полости через задний свод влагалища.
Следует отметить, что антибактериальная терапия выбирается для каждой женщины индивидуально с учетом массы тела и данных бактериологического исследования выделений из половых путей [3,4].
Если женщину беспокоит интенсивный болевой синдром, то ей назначаются анальгетики, например, анальгин, нимесулид, диклофенак. Они дополнительно обладают и противовоспалительным эффектом, что играет положительную роль при наличии у женщины сопутствующих заболеваний половой системы, например, таких как цервицит, лейкоплакия шейки матки, вульвовагинит.
Поскольку острый сальпингоофорит относится к серьезным заболеваниям, которые при неблагоприятном течении могут вызывать даже летальный исход, пациентке проводится активная терапия, направленная на снижение интоксикации, повышение защитных сил организма и профилактику образования спаек [5,6].
Местная терапия сальпингоофорита
В гинекологии широко применяетсяВведение

лекарственных средств через влагалище с целью повышения эффективности терапии. Традиционно используются следующие методы [7]:Введение

отвара лекарственных трав (ромашка, эвкалипт, акации цветы) глубоко во влагалище при помощи специальной трубки с двумя просветами. Продолжительность курса лечения 9-10 дней;
после каждой процедуры орошения вводится влагалищный тампон, обильно смоченный димексидом с водой (1:3) с добавлением антибиотика, рассасывающего препарата (трипсин, лидаза и т.п.) или мази Вишневского.
Такие воздействия благоприятно сказываются и на состоянии слизистой оболочки влагалища. Помимо этого, использованием описанных выше тампонов можно добиться регрессии такого заболевания как лейкоплакия шейки матки.
Физиотерапия в лечении воспаления придатков матки
При остром характере процесса показаны такие процедуры [6,7]:
Воздействие УВЧ на область проекции маточных труб и яичников.
Лазерное (внутривенное) облучение крови.
Оксигенобаротерапия.
При затухании воспалительного процесса могут использоваться:
Электрофорез с цинком, магнием, йодом и медью на места проекции придатков матки. Лечебное воздействие указанных веществ обусловлено, в первую очередь, снижением продукции эстрогенов, предотвращением образования спаек и расслаблением мышц. Уменьшение количества женских половых гормонов благоприятно воздействует на некоторые сопутствующие заболевания женской половой сферы, например, такие как лейкоплакия шейки матки.
Индуктотермия. Данная процедура значительно повышает эффективность антибактериальных средств.
Использование ультразвука (импульсный режим).
Острый эндометрит
Эндометрит – воспаление слизистой оболочки матки. Возникновение этого заболевания может быть спровоцировано хламидиями, кишечной палочкой, гонококками, стрептококками, стафилококками, вирусами и многими другими болезнетворными микроорганизмами [1].
Инфицирование матки может произойти сразу тремя путями. Во-первых, лимфогенно. Во-вторых, восходящим – из влагалища, канала шейки матки. В-третьих, геметогенно.
Чаще всего эндометрит может появиться и развиться в том случае, если женщина не соблюдает правила личной гигиены или были не соблюдены правила антисептики при осуществлении самых разных манипуляций внутри матки. А также после рождения ребенка или аборта (особенно, если выскабливание было проведено не до конца).
Если длительно не лечить данное заболевание, то воспаление может перебраться на мышечную ткань. В этом случае диагноз будет называться по-другому – метроэндометрит [2].
Самые основные причины травмирования слизистой оболочки матки:
Спринцевание, проведенное некачественно или неаккуратно.
Гистероскопия.
Выскабливание полости матки, которое проводится при медицинском аборте или подозрении на внутренние кровотечения и онкологию.
Зондирование полости матки.
Исследование матки и маточных труб при явных признаках бесплодия и в процессе его лечения.
Среди возбудителей эндометрита матки можно явно выделить следующие: хламидии, клебсиелла, протей, кишечная палочка, стрептококки, относящиеся к группе В, туберкулезная микробактерия, микоплазмы, дифтерийная палочка, энтеробактер.
Также к возбудителям данного заболевания относятся простейшие вредоносные микроорганизмы и вирусы [3].
Воспалительный процесс может захватить прилегающую к эндометрию мышечную оболочку матки. Воспалительную реакцию характеризуют расстройства микроциркуляции в поражённых тканях (расширение сосудов, замедление тока крови, тромбы) и выраженная экссудация (серозногнойный, гнойный экссудат) [4,5].
Гистологическая картина представлена отёком и нейтрофильной инфильтрацией миометрия. В случае присоединения анаэробной флоры может возникнуть некротическая деструкция миометрия [7].
Диагностика эндометрита
При первом же своем обращении к специалисту женщине необходимо рассказать ему обо всех имеющихся симптомах заболевания, которые особенно ее беспокоят. Уже на этом начальном этапе врач, основываясь на проявившихся симптомах, имеет возможность поставить диагноз «эндометрит».
Но поделиться симптомами мало, доктор также должен произвести и набор других важных действий [3,4]:
Осмотреть матку на гинекологическом кресле, что даст ему возможность оценить запах, количество, консистенцию и цвет выделений.
Взять мазки, а далее направить их на тщательное исследование. По результатам данных анализов можно будет выявить большую часть возбудителей этого заболевания. Также специалисту понадобится взять мазок на посев, что позволит еще более точно определить характер возбудителей и то, как они реагируют на определенные медикаменты.
Взять анализ крови.
Провести УЗИ полости матки