Уровни стандартизации медицинских услуг

Введение

Для реализации конституционного права граждан на охрану здоровья, права на получение доступной, качественной и безопасной медицинской помощи необходимо иметь единые требования к форме осуществления медицинской деятельности и к содержанию лечебного процесса. Поэтому в развитии здравоохранения и медицинской науки в стране большое значение уделяется работам по стандартизации, лицензированию и сертификации. Это три направления постепенно вводятся, как нормативное обеспечение медицинских учреждений. Они позволяют регулировать и контролировать их деятельность, тем самым обеспечивая защиту прав граждан в области охраны здоровья.
Соответствие этим требованиям должны обеспечивать при оказании гражданам медицинской помощи (медицинских услуг) как учреждения здравоохранения, так и частнопрактикующие врачи как субъекты системы здравоохранения.
В середине двадцатого века стандартизация из сферы промышленного производства стала широко проникать в производство медицинских услуг. Опыт использования стандартов в промышленности показал, - сколько бы требований и норм ни было включено в стандарт, нельзя быть уверенным в том, что учтены все факторы. Что касается здравоохранения, то надежность системы стандартов медицинской помощи зависит от слишком многих составляющих. Выход из ситуации заключается во внедрении аппарата статистики с применением методов теории вероятности. С помощью математических методов можно решить некоторые проблемы стандартизации медицинских манипуляций, просчитать вероятность наступления осложнений, создать статистические модели прогноза исхода стандартизованных медицинских технологий.
С позиций стандартизации, не рассматриваются вопросы удовлетворения индивидуальных запросов каждого потребителя медицинских услуг. Регламентация технологий с этих позиций сегодня просто невозможна. Стандарты, которые бы учитывали все индивидуальные запросы, следует отнести к категории «идеальных стандартов». От стремления к ним не стоит отказываться, но лучше отнести их на будущее.
Наиболее активно много лет работают над созданием стандартов различного типа США, Германия, а в Азии в вопросах технической стандартизации лидирует Япония. В России стандартизацией медицинской помощи стали активно заниматься с 1996 г., когда Минздравмедпромом России были разработаны «временные отраслевые стандарты объема медицинской помощи».
На основе национальных стандартов создается механизм международной стандартизации через Международную организацию стандартов. Большинство развитых стран принимают международные стандарты за основу, вносят в них необходимые коррективы, зависящие от национальных особенностей.
Создание системы стандартизации в здравоохранении предусматривает появление на всех уровнях органов, занимающихся стандартизацией. На федеральном уровне с 1998 г. функционирует Экспертный совет Минздрава России по стандартизации в здравоохранении. Ежеквартально Экспертный совет рассматривает предложения групп разработчиков нормативных документов и принимает готовые отраслевые стандарты и классификаторы.
В соответствии с приказом Минздрава России от 31.01.01 г. №18, в половине субъектов Российской Федерации были созданы отделы по стандартизации, и появились уполномоченные по качеству. Наиболее активно координирование работ по стандартизации поставлено в Ульяновской области. Созданные отделы по стандартизации организуют взаимодействие по разработке и применению территориальных стандартов, стандартов предприятий, однако вертикаль взаимодействия федеральный стандарт - территориальный стандарт не создана.

1. Необходимость стандартизации здравоохранения

Наиболее важным и сложным объектом стандартизации являются медицинские услуги. Необходимость стандартизации медицинских услуг определяется потребностями здравоохранения, медицинского страхования и является основой для планирования деятельности медицинских учреждений, органов здравоохранения, фондов обязательного медицинского страхования, а также для оценки результатов оказания медицинской помощи (качества, экономических показателей, расчета подушевых нормативов и т.д.).
Медицинская услуга - мероприятия или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определœенную стоимость.
Медицинскую услугу определяют как:
‣‣‣ простую - неделимая услуга, выполняемая по формуле: "пациент" + + "специалист" = "один элемент профилактики, диагностики или лечения";
‣‣‣ сложную - набор простых медицинских услуг, который требует для своей реализации определенного состава персонала, комплексного технического оснащения, специальных помещений и т.д., отвечающий формуле: "пациент" + "комплекс простых услуг" = "этап профилактики, диагностики или лечения";
‣‣‣ комплексную - набор сложных и (или) простых медицинских услуг, заканчивающихся либо проведением профилактики, либо установлением диагноза, либо окончанием проведения определенного этапа лечения (стационарный, реабилитационный и т.д.) по формуле: "пациент" + "простые + комплексные услуги" = "проведение профилактики, установление диагноза или окончание проведения определенного этапа лечения".
По функциональному назначению медицинские услуги определяются как:
‣‣‣ лечебно-диагностические - направленные на установление диагноза или лечение заболевания, включая оказание помощи при физиологических родах и в неонатологии при отсутствии патологии со стороны новорожденного;
‣‣‣ профилактические - диспансеризация, вакцинация, физкультурно-оздоровительные мероприятия, санпросветработа;
‣‣‣ восстановительно-реабилитационные - связанные с социальной и медицинской реабилитацией больных;
‣‣‣ транспортные - перевозка больных с использованием службы "скорой помощи" и "санавиации", оказание неотложной медицинской помощи в процессе транспортирования.
По условиям оказания медицинские услуги подразделяются на:
‣‣‣ помощь в амбулаторно-поликлинических условиях;
‣‣‣ помощь в процессе транспортирования ("скорая помощь", "санавиация");
‣‣‣ помощь в условиях стационара.
В процессе стандартизации медицинских услуг предусматривается формирование требований к условиям их выполнения, медицинским технологиям (протоколы ведения пациентов) и результатам (исходам), позволяющих объективизировать оценку качества оказания медицинской помощи

. При этом нормативные документы могут содержать как минимально необходимый, так и рекомендуемый уровень требований.
Основной целью внедрения механизмов стандартизации явилось исключение немотивированных расходов назначений врачей и статистическую оценку результатов лечения. Признано, что наиболее важным свойством стандартов, как измерителей медицинского обслуживания, становится наличие статистически устойчивой связи между потреблением ресурсов и полезными результатами деятельности медицинских учреждений.
Стандартизация здравоохранения необходима:
для преемственности результатов диагностических и лечебных мероприятий, которые выполнены в различных медицинских учреждениях при оказании поэтапной медицинской помощи;
для сравнения результатов аналогичных мероприятий, выполненных в других аналогичных медицинских учреждениях других категорий;
для достоверной статистики, как инструмента регулирования стандартов по результатам его применения.
Сегодня во многих отраслях используются принципы управления качеством продукции. Ключевой элемент всех моделей управления качеством в здравоохранении - стандарт медицинской помощи. Медицинские услуги - это наиболее сложный объект стандартизации. Они имеют ряд особенностей по сравнению с другими услугами: индивидуальный характер, врачебную тайну, информированное согласие, своевременность и условия оказания услуги (гигиенические, психологические и другие).
Сегодня существует острая необходимость разработки и внедрения технических систем наблюдения за оказанием медицинских услуг, которые формируются на основе стандартизации. Разработка стандартных режимов лечения пациентов должно впитать в себя традиционные для отечественной медицины подходы к оказанию медицинской помощи. «Индивидуальность» такого лечения должна предусматривать возможные варианты, которые следует максимально обеспечить многофакторными стандартными формами, с помощью которых как при «распознавании образов», врач должен выбрать свой, но в рамках стандартов, «образ» пациента.
Пока еще нет адекватного соответствия нормативной (стандартизованной) и фактической стоимости оказанных медицинских услуг, нет адекватного их измерения. А поскольку эти измерения пока субъективны, то создаются условия для возникновения ситуаций вознаграждения врачей за некачественные услуги или отсутствие мер воздействия на ЛПУ, особенно негосударственного сектора за низкое качество оказываемых медицинских услуг. Наличие сертификата у врача, к сожалению, не гарантирует стандартного (приемлемого) уровня качества медицинской помощи потребителям. Необходима разработка системы мер воздействия на производителей услуг низкого качества в рамках государственного регулирования рынка.
Стандарт является способом выражения критерия оценки КМП. Он выражает ту цель, которая необходима, возможна и выдвинута для достижения поставленной цели; он может изменяться в зависимости от обстоятельств.
С правовой точки зрения стандарты медицинской помощи представляют собой нормативные документы, утверждаемые Министерством здравоохранения и социального развития РФ, и определяющие объем, качество и технологии лечебно-диагностического процесса. В настоящий момент эта отрасль отечественного законодательства представлена более чем пятьюстами стандартами лечения по различным нозологическим формам.


2. Подходы к стандартизации и уровни стандартизации в здравоохранении

Создание стандартов из прерогативы медицинских работников постепенно переходит в коллективное творчество врачей, экономистов, математиков