Ультразвуковые маркеры хромосомных аномалий плода

Введение

Дородовая диагностика врожденной и наследственной патологии остается одной из основных проблем перинатальной медицины. Несмотря на постоянные научные разработки в этой области, повсеместное распространение ультразвуковых исследований в акушерстве, попытки внедрения различных скрининговых программ в практику дородовых обследований количество детей с врожденной патологией не уменьшается. Большинство этих детей становятся инвалидами или погибают.
В большинстве случаев наличие хромосомных дефектов у плода проявляется эхографическими отклонениями, спектр которых очень широк: от грубых структурных аномалий и врожденных пороков развития до, так называемых, «мягких» признаков, не меняющих анатомию органа. При наличии у плода дефекта хромосом наиболее часто ультразвуковые изменения выявляются во втором триместре беременности. Чувствительность эхографии в выявлении всех хромосомных аномалий составляет 87%, специфичность - 95 % при частоте ложноотрицательных результатов 12% , частоте ложноположительных результатов 4%.
Понятие "ультразвуковой маркер хромосомной патологии" было введено в 1985 г. В. Benacerraf и соавт, которые описали утолщение шейной складки у плодов с синдромом Дауна.
Наиболее часто при наличии хромосомных аномалий (ХА) у плода встречаются следующие УЗИ-маркеры:
внутриутробная задержка развития плода (ВЗРП) (сниженная активность плода, отставание роста трубчатых костей, мало- и многоводие, гипоплазия плаценты и т.д.);
утолщение шейной складки;
копчиково-теменной размер;
гиперэхогенные легкие, кишечник, фокусы в сердце;
патология головного мозга (агенезия мозолистого тела, гидроцефалия, аномалия Денди-Уокера, вентрикуломегалия, кисты сосудистых сплетений) и лицевые дизморфии;
гипо- аплазия носовой кости;
врожденный порок сердца;
единственная артерия пуповины;
гидроторакс и гидроперикард;
укорочение конечностей.
При сочетании УЗИ-маркеров увеличивается риск наличия хромосомной патологии плода. [1].
Очевидно, что улучшение дородовой диагностики хромосомных дефектов имеет принципиальное значение не только для практической медицины, но в целом и для здоровья нации.

1. Группы риска хромосомных аномалий плода
В группу риска по хромосомным болезням ребенок попадает в тех случаях, когда:
возраст матери больше 35 лет; (у таких женщин риск рождения ребенка с синдромом Дауна возрастает почти в 40 раз по сравнению с таковым у 20-летней женщины);
возраст отца ребенка старше 45 лет;
в семье имеются дети с хромосомными болезнями;
у матери отмечается отягощенный акушерский и семейный анамнез (выкидыши, мертворождения, дети с множественными пороками развития, с неустановленным диагнозом, особенно если у матери есть микроаномалии или врожденные пороки развития, которые могут быть признаком мозаицизма при хромосомной аберрации);
у матери (отца) есть хромосомный мозаицизм или хромосомная аберрация, установленная ранее;
родители контактировали с мутагенными факторами (алкоголь, никотин, токсические продукты химиопроизводства и т.д.).
Также в некоторых исследованиях доказано, что возникновение хромосомной патологии плода может предопределяться дополнительными медико-социальными факторами репродуктивно активных женщин (высоким ростом женщин, несоблюдением женщинами режима труда и отдыха, отсутствие медицинской направленности в сохранении своего здоровья, пассивным образом жизни). [2].
Самая высокая вероятность выявления хромосомных аберраций у развивающегося плода имеет место у беременных с сочетанными факторами риска (14 %), а также при обнаружении пороков развития у плода (14 %), самая низкая (1,8 %) - при наличии отягощенного семейного анамнеза.

2. Частота встречаемости и структура хромосомных аномалий в перинатальном периоде.
Частота появления на свет младенцев с хромосомной патологией достаточно высокая. Наиболее частыми хромосомными патологиями являются:
Синдром Дауна (причина – трисомия по 21-й хромосоме) – 1 на 700 новорожденных;
Синдром Эдвардса (трисомия 18-й хромосомы) – 1 на 3000 родившихся младенцев;
Синдром Патау (трисомия 13-й хромосомы) – 1 на 5-7 тысяч новорожденных детей;
Синдром Шерешевского-Тернера (с недостающей Х-хромосомой) – 1 на 1500 беременностей; а у женщин ростом менее 145 см частота равна 1 на 14 родов;
Синдром Клайнфельтера (полисомия Х-хромосом) – 1 на 500-700 родившихся мальчиков.
Гораздо реже встречаются нарушения структуры хромосом, такие как:
Транслокации — обменные перестройки между негомологичными хромосомами.
Делеции — потери участка хромосомы

.
Инверсии — повороты участка хромосомы на 180 градусов.
Дупликации — удвоения участка хромосомы.
Изохромосомия — хромосомы с повторяющимся генетическим материалом в обоих плечах.
Возникновение кольцевых хромосом — соединение двух концевых делеций в обоих плечах хромосомы.
Среди хромосомных перестроек наиболее часто встречаются транслокации и делеции. Например, синдром кошачьего крика связан с делецией короткого плеча 5-й хромосомы. Признаком его служит необычный плач детей, напоминающий мяуканье или крик кошки. Это связано с патологией гортани или голосовых связок. Наиболее типичным, помимо «кошачьего крика», является умственное и физическое недоразвитие, микроцефалия (аномально уменьшенная голова).

3. Наиболее распространенные УЗИ-признаки хромосомных аббераций:
В ходе УЗИ-скрининга чаще всего обнаруживаются следующие отклонения от нормы: утолщение шейной складки (22 % случаев), врожденный порок сердца (ВПС) (22 %), гиперэхогенные фокусы в сердце (2 %), гипер­эхогенные легкие (9 %), гиперэхогенный кишечник (5 %), единственная артерия пуповины (5 %), гидроторакс и гидроперикард (5 %), укорочение конечностей (11 %), гипо- и аплазия носовой кости (15 %), внутри­утробная задержка развития плода (ВЗРП) (13 %), аномальная установка пальцев кистей и стоп, конечностей, косолапость (9 %), лицевые дизморфии (12 %), пиелоэктазия (7 %), патология развития мозга (агенезия мозолистого тела, гидроцефалия, аномалия Денди-Уокера, вентрикуломегалия, кисты сосудистых сплетений) (13 %), гастрошизис и офалоцеле (2 %), другие (7 %).

3.1. Утолщение шейной складки
Шейная складка или воротниковое пространство - это скопление подкожной жидкости на задней поверхности шеи плода в первом триместре беременности. В течение второго триместра беременности шейная складка обычно рассасывается, но в некоторых случаях может превращаться либо в шейный отек, либо в кистозные гигромы в сочетании или без сочетания с генерализованным отеком.
В норме ширина шейной складки составляет 2-3 мм. Увеличение более 3 мм в 1/3 случаев свидетельствует о наличии хромосомной патологии - синдром Дауна (50%), синдром Эдвардса (24%), синдром Тернера (10%), синдром Патау (5%), другая патология (11%).
Оптимальным сроком беременности для измерения ширины шейной складки является срок 11-13-14 недель, КТР 45-84 мм. Измерение должно производиться в нейтральном положении головки плода: разгибание головки может увеличивать значение воротникового пространства на 0,6 мм, сгибание головки – уменьшать показатель на 0,4 мм. Увеличение должны быть максимальным.
Замеряется наибольшее перпендикулярное расстояние между внутренними контурами шейной прозрачности. При невозможности дифференцировать кожу плода и амнион необходимо дождаться момента, когда плод сделает движение и отойдет от амниона. Альтернативным способом является попросить беременную покашлять или легонько постучать по брюшной стенке беременной.
При несоблюдении требований ультразвукового исследования плода по алгоритму FMF: неадекватное изображение строго сагитального среза профиля плода в нейтральном положении, измерение воротникового пространства не в самом широком месте (рис. 1, 2), имеется большой риск упустить имеющую патологию, что повлечет за собой неблагоприятные последствия. [3]

Рис.1. Несоблюдение алгоритма FMF: измерение воротникового пространства не в самой широкой части

Рис.2. Несоблюдение алгоритма FMF: не выведен строго сагиттальный профиль плода, измерение воротникового пространства не в самой широкой части

Замеры проводятся трижды, для расчета используется наибольшее значение размера