Ультразвуковая диагностика на современном этапе в неонатологии

Введение

Современные успехи клинической диагностики во многом определяются совершенствованием методов исследования. Значительный скачек в этом вопросе был достигнут благодаря разработке и внедрению в практику принципиально новых способов получения медицинского изображения, в том числе ультразвукового метода.
Метод ультразвуковой диагностики – самый распространенный метод визуализации в педиатрии вообще и в неонатологии в частности и является методом выбора для оценки внутричерепных поражений, болезней внутренних органов и пороков развития у новорожденных детей.
Метод находится в постоянном развитии, так как в ультразвуковых диагностических аппаратах используются всё новые и новые технологии, позволяющие получать изображение всё с большей степенью разрешения. В результате становится возможной визуализация невидимых или плохо видимых ранее структур, что, несомненно, повышает качество диагностики, расширяет границы метода. Особенно высокое качество визуализации достигается при исследовании новорожденных детей, поскольку благодаря небольшим размерам тела можно использовать высокочастотные датчики, позволяющие получать эхограммы с высокой степенью разрешения.

Методика ультразвукового исследования головного мозга

Ультразвуковое исследование головного мозга у новорожденных детей и детей грудного возраста возможно благодаря наличию естественных отверстий в черепе: открытые роднички (передний и задний) и отчасти швы, позволяющие ультразвуку беспрепятственно сканировать мозг, что дает возможность детально оценить его структуры. Первые ультразвуковые исследования головного мозга через родничок относятся к концу 1980 х годов, и в настоящее время они являются обязательным исследованием для каждого новорожденного ребенка и особенно недоношенного новорожденного ребенка. [6]
По данным эхоэнцефалографии возможно своевременное выявление геморрагически гипоксических поражений мозга, вентрикуломегалии, некоторых пороков развития мозга, благодаря динамическим наблюдениям возможна оценка развития патологического процесса, эффективности терапевтических мероприятий. Важную роль в определении состояния мозга играют допплеровские исследования, позволяющие установить характер изменения церебральной гемодинамики. Использование портативных ультразвуковых аппаратов позволяет проводить исследования у детей в палатах интенсивной терапии, кювезах.
Показания к проведению эхоэнцефалографии:
– недоношенность, особенно глубокая;
– неврологическая симптоматика;
– множественные стигмы эмбриогенеза (для исключения врожденных по роков развития);
– указания на хроническую внутриутробную гипоксию, асфиксию в родах, синдром дыхательных расстройств в неонатальном периоде, инфекционные заболевания у матери;
– динамические исследования при проведении искусственной вентиляции легких и интенсивной терапии.
Методика эхоэнцефалографии широко известна. Ее основной принцип – это выполнение коронального, сагиттального и парасагиттального сканирования, что достигается наклоном датчика и сменой угла ввода ультразвукового «луча» при расположении датчика на большом родничке. Обычно выполняется 5–6 корональных, 1 сагиттальный и по 3парасагиттальных среза с каждой стороны. Дополнительным местом расположения датчика является область височной кости, когда выполняется аксиальное сканирование.
Корональное сканирование выполняется:
1) через лобные доли, оцениваются структура лобных долей, межполушарная щель, глазницы, передние рога боковых желудочков (видимые только при их расширении);
2) через область передних рогов боковых желудочков, оцениваются межполушарная щель, размеры боковых желудочков в этом отделе (в норме не дифференцируются) и их содержимое, хвостатые ядра, сильвиева щель;
3) через область тел боковых желудочков , оцениваются полость прозрачной перегородки, мозолистое тело, тела боковых желудочков, зрительные и хвостатые ядра, сильвиева щель;
4) со слабым отклонением датчика к затылочным долям , оцениваются вышеперечисленные структуры, а также сосудистые сплетения, третий желудочек, ствол мозга;
5) с дальнейшим отклонением датчика к затылку, оцениваются намет мозжечка, червь мозжечка и его полушария, основная цистерна;
6) через затылочные рога боковых желудочков, оцениваются межполушарная щель, теменные доли
7) через затылочные доли, оцениваются: межполушарная щель, перивентрикулярная область, затылочные доли. Сагиттальный срез : оцениваются мозолистое тело, полость прозрачной перегородки, полость Верге, свод мозга, третий желудочек, червь мозжечка, четвертый желудочек, ствол мозга, поясничная и височно затылочная щели.
Парасагиттальные срезы выполняются с обеих сторон:
1) с небольшим наклоном датчика влево и вправо через каудоталамическую выемку, оцениваются каудота ламическая выемка, сосудистое сплетение, отчасти боковой желудочек, зрительное и хвостатое ядра;
2) через боковой желудочек, оцениваются боковой желудочек во всех отделах, зрительное и хвостатое ядра, перивентрикулярная область;
3) латеральнее бокового желудочка, оценивается перивентрикулярная область ;
4) через островок, оцениваются островок, височная доля, сильвиева щель.
Аксиальные срезы выполняются с целью уточнения наличия/отсутствия жидкости, расположенной субдурально или экстракраниально, а также оцениваются ножки мозга, сильвиев водопровод, третий и боковые желудочки.
Ультразвуковое исследование мозга лучше начинать с коронального сканирования, поскольку оно позволяет оценить симметричность структур полушарий.
Для оценки церебральной гемодинамики используется допплеровское исследование артериального кровотока по передней и/или средней мозговым арте риям и венозного кровотока по вене Галена. Показателем перфузии является индекс резистентности, который у детей первого месяца жизни должен находиться в пределах от 0,68 до 0,72 (у недоношенных новорожденных в первую неделю до 0,75) и далее постепенно снижаться до 0,55 к одному году жизни ребенка

. Цветовое допплеровское картирование используется для локализации сосудов, дифференциации сосудистых и кистозных структур.[4]
Нейросонография - метод ультразвукового исследования головного мозга у новорожденных и детей раннего возраста через большой родничок с помощью высокочастотных датчиков, в настоящее время является неотъемлемой частью традиционного обследования в перинатальной неврологии. Обследование недоношенных новорожденных проводится в кувезах, может применяться многократно, позволяет оценить структуры головного мозга и выявить мофрологический субстрат неврологических нарушений в перинатальном периоде (кровоизлияния и ишемические поражения, врожденные аномалии развития, изменения головного мозга при инфекции). Практически любое перинатальное поражение головного мозга по сути -цереброваскулярное расстройство. Нарушение церебральной гемодинамики является ведущим механизмом формирования поражения головного мозга новорожденного. На всех этапах формирования перинатальной церебральной патологии изменения мозгового кровотока предшествуют развитию структурных нарушений. Знание механизмов становления и регуляции церебрального кровотока в неонатальном периоде в норме и при патологии позволяет не только понять закономерности морфо-функционального созревания головного мозга, но и предупредить развитие церебральных расстройств в детском возрасте. Использование нейросонографии привело к пересмотру классификации перинатальных поражений нервной системы.

2.Методика ультразвукового исследования брюшной полости у новорожденный
Билиарная cистема.

Обычно ультразвуковые исследования билиарной системы выполняются в состоянии пациента натощак, т.е. примерно после 12 часового (обычно ночного) голодания. Однако у новорожденных детей нет прямой связи между поступлением пищи и сократимостью желчного пузыря, поэтому при необходимости получения информации о максимальном размере органа необходимо проведение многократных исследований: перед кормлением, в момент кормления, сразу и через 30–60 мин после него. Количество этих исследований решается индивидуально. На круговой диаграмме представлена частота визуализации желчного пузыря у новорожденных детей. [8]
Обследование проводится в положении пациента лежа на спине и правом боку. Методика поиска желчного пузыря обычная. Для правильной оценки желчного пузыря при ультразвуковом обследовании необходимо его «осмотреть» во всех плоскостях – поперечной, косой и про дольной. Поскольку желчный пузырь довольно вариабелен в своем положении, то при исследовании могут быть использованы самые различные положения датчика. Состояние внутрипеченочных желчных протоков определяется при исследовании паренхимы печени. Нерасширенные протоки с нормальными стенками на эхограммах не видны. Из внепеченочных желчных протоков у здорового ребенка может быть визуализирован только общий желчный проток (ОЖП). Для исследования ОЖП выполняется косое сканирование печени, когда ориентиром служит область бифуркации воротной вены, выше которой он расположен. Вторым подходом может быть поперечное сканирование на уровне ворот печени и головки поджелудочной железы, в этом случае ОЖП может быть виден в области ворот печени рядом с железой. Для дифференцирования протока от сосуда используется допплерография. Желчный пузырь измеряется по его длинной и короткой осям. Определение размеров желчного пузыря необходимо не только для оценки его первичного состояния, но и для установления его сократительной способности, что важно у детей с затянувшейся желтухой. Измерение общего желчного протока проводится в месте его обычной визуализации: либо на уровне бифуркации воротной вены, либо в области головки поджелудочной железы.[5]

2.2. Методика ультразвукового исследования печени

Методика исследования печени у новорожденного основана на тех же принципах, что и у более взрослых детей. Главное – оценить весь объем органа, для чего проводится поперечное, продольное и косое сканирование.
Размеры печени определяются в верхне нижнем направлении в области правой (по среднеключичной линии) и левой (по срединной линии) долей.


2.3. Методика ультразвукового исследования поджелудочной железы

Визуализация поджелудочной железы у новорожденных детей представляет определенные трудности, что связано с наслоением на нее пилорического отдела желудка, часто содержащего воздух, и невозможностью оказания помощи со стороны пациента. В принципе методика исследования не отличается от таковой у ребенка более старшего возраста: датчик устанавливается несколько ниже мечевидного отростка, и выполняется поперечное сканирование. Поджелудочная железа лучше визуализируется при исследовании через заполненный желудок. Измерения поджелудочной железы проводятся в области головки, тела и хвоста, эхогенность паренхимы сравнивается с эхогенностью паренхимы печени.[7]


2.4. Методика ультразвукового исследования селезенки

Специальной подготовки к проведению ультразвукового исследования селезенки не требуется. Пациент располагается лежа на спине или правом боку.
Датчик устанавливается в области левого подреберья или в межреберные промежутки в место проекции селезенки. Измеряется селезенка по ее длинной и короткой осям. Просвет селезеночной вены определяют в области ворот селезенки, так же как и артерии (если она видна, что бывает крайне редко у новорожденных). Измерение просвета сосудов можно проводить при исследовании в режиме ЦДК, однако в этом случае результаты измерений будут несколько завышены.[4]


3.Методика ультразвукового исследования желудочно-кишечного тракта

Ультразвуковое исследование верхних отделов желудка у новорожденных и детей грудного возраста в основном про водится при наличии синдрома срыгивания и рвоты. Он представляет собой серьезную проблему, требующую своевременного выяснения причины этого явления и назначения необходимого лечения