Травмы таза

Введение

Актуальность работы. Травма таза является одной из наиболее сложных проблем травматологии, и ее распространенность составляет 3 % от общего числа травм опорно-двигательного аппарата. Переломы таза обычно встречаются у молодых пациентов и характеризуются высоким суммарным баллом по шкале тяжести травмы ISS (от 25 до 48 баллов). Смертность остается высокой, особенно у пациентов с нестабильной гемодинамикой, вследствие быстрого обескровливания, трудности достижения гемостаза и наличия сопутствующих травм. В связи с этим мультидисциплинарный подход является ключевым аспектом в интенсивной терапии, остановке кровотечений и лечении переломов костей, что особенно важно в первые часы после травмы. Специалисты в области травматологии, интервенционные рентгенологи, анестезиологи, реаниматологи и урологи должны участвовать в лечении травм органов малого таза круглосуточно. До настоящего времени не было опубликовано никаких клинических рекомендаций по решению этой проблемы. Не было выявлено корреляции между типом анатомического повреждения тазового кольца и физиологическим состоянием пациента. Более того, за последние десятилетия лечение травм таза претерпело кардинальные изменения со значительным улучшением результатов за счет совершенствования методов диагностики и лечения.
Объект исследования: травмы таза
Предмет исследования: особенности травм таза.
Цель работы: рассмотреть травмы таза
Для осуществления поставленной цели необходимо решить задачи:
- описать возможные причины травм таза;
- привести классификацию травм таза и характерная симптоматика;
- проанализировать повреждения таза.
1. Возможные причины травм таза
К самым тяжелым травмам опорно-двигательной системы человека относится повреждение области таза. Опасность поражений заключается в сочетании разрушений костного скелета таза с травматикой внутренних органов. При серьезных повреждениях высока вероятность развития гиповолемического и болевого шоков, вызванных обильными внутренними кровопотерями и нестерпимой болью. Подобная ситуация всегда требует мер экстренной помощи, вероятность смерти составляет около 25%.
Травмы таза обычно возникают из-за мощного внешнего воздействия, простое падение редко вызывает тяжелые повреждения. Наиболее частыми причинами поражений становятся: дорожные аварии с ударной силой при наезде либо при столкновении транспортных средств; профессиональный спорт с нагрузками и сильным мышечным напряжением; падения со значительной высоты; удары с применением силы; сильное давление на костный скелет в случаях обрушения зданий, горных обвалов и нештатных ситуаций на производстве.
Гораздо реже причиной повреждений является огнестрельное ранение, вывих бедра (за исключением врожденного), разрыв суставных связок. Кроме того, можно травмировать органы таза падением на острый предмет. Прокол мышечной структуры тазового дна вызывает тяжелые повреждения внутренних органов с сильнейшим кровотечением.
2. Классификация травм таза и характерная симптоматика
Типовые разновидности тазовых травм определяются механизмом воздействия и зависят от многих факторов. Характер разлома соответствует направленности действия: передний, задний, боковой. Классификация травм подразумевает 4 группы поражений:
Стабильный закрытый перелом краевых частей кости, не затрагивающих цельность соединений тазового скелетообразования.
Нестабильный перелом с вертикальным повреждением и сопутствующими разрушениями соединений переднего и заднего отдела в тазовом кольце. Смещение частей кости по горизонтальному направлению.
Серьезная травма костей вертлужной впадины, сопровождающаяся поражением суставного соединения с бедром.
Переломовывих — внутрисуставная травма с вывихами лобкового либо крестцово-подвздошного сочленений.
Рисунок 1- Классификация повреждений таза
В медицине принято выделять четыре группы повреждений таза:
Переломовывихи, характеризующиеся переломом костей с вывихом в лонном или крестцовом сочленении. Стабильные повреждения, обусловленные нарушением целостности кости, при этом тазовое кольцо остается целым. Нестабильные травмы, при которых кости тазового кольца ломаются. Перелом может быть как в одном, так и в нескольких местах, также он может сопровождаться смещением костей. Повреждения дна и краев вертлужной впадины, в некоторых случаях такие виды травм таза сопровождаются вывихом бедра.
3. Анализ повреждения таза
Таз (pelvis) - костное кольцо, состоящее из парных тазовых костей и расположенного между ними крестца. Тазовая кость состоит из трех костей: подвздошной, седалищной и лонной.
Подвздошная кость имеет тело и широкое крыло, верхний край его называется гребнем, передний и задний выступы называются верхними остями, нижние выступы крыла - нижними остями. Внутренняя вогнутая сторона называется подвздошной ямкой.
Седалищная кость имеет тело и две ветви, в месте соединения которых образуется утолщение - седалищный бугор. Лонная кость также парная, имеет тело, верхнюю и нижнюю ветви. В месте соединения ветвей кость утолщается и образует площадку для соединения с лонной костью противоположной стороны - лонное сочленение. Ветви лонной и седалищной костей вместе образуют костное кольцо - запирательное отверстие, а в месте сращения тел всех трех костей имеется значительное углубление - вертлужная впадина. Повреждения костей таза составляют около 0,6 % по отношению к общему числу переломов и возникают в месте приложения силы или при сдавлении тазового кольца

. Причины: прямой удар, обвалы, сдавление между вагонами, прижатие к стене бортом автомобиля, наезд колесом. Переломы костей таза относятся к тяжелой травме, тем более что они часто сопровождаются одновременным повреждением внутренних органов и мочеиспускательного канала.
Различают переломы:
• краевые - переломы крыла подвздошной кости, крестцово-подвздошного сочленения, копчика, седалищного бугра, отрывы остей таза;
• без нарушения целостности тазового кольца - поперечные переломы крестца, одной ветви лонной или седалищной кости, одной ветви лонной и одной ветви седалищной кости;
• с нарушением целостности тазового кольца:
- переднего отдела - двусторонние переломы обеих ветвей лонной кости; двусторонние переломы лонной и седалищной кости; разрывы симфиза;
- заднего отдела - вертикальный перелом подвздошной кости или крестца, разрыв крестцово-подвздошного сочленения;
- переломы переднего и заднего отделов таза с нарушением непрерывности только переднего или только заднего полукольца или одновременно в обоих отделах. Некоторые из этих переломов имеют свои названия:
• перелом Мальгеня - перелом лонной и седалищной костей с одной стороны и вертикальный перелом подвздошной кости с этой же стороны (рис. 2, а);
Рисунок 2 - Варианты переломов тазового кольца: а - перелом Мальгеня; б - перелом Вуалемье; в - перелом Нидерля; г - перелом Дювернея; д - центральный переломовывих бедра
• перелом Вуалемье - вертикальный перелом крестца и переднего полукольца таза, как при переломе Мальгеня, с той же стороны (рис. 2, б);
• перелом Нидерля (диагональный перелом таза) - вертикальный перелом подвздошной кости с одной стороны и переднего полукольца - с другой (рис. 2, в);
• перелом Дювернея - перелом заднего полукольца с переломом вертлужной впадины (рис. 2, г);
• переломы вертлужной впадины - переломы края или дна впадины, центральный вывих бедра (рис. 2, д);
• переломы таза и повреждения тазовых органов;
• комбинированные повреждения.
Клинические проявления зависят от тяжести повреждения. Если целостность тазового кольца не нарушена и нет повреждения органов, такие переломы считаются относительно «легкими».
Шок наблюдается у 20-30 % пострадавших, а при повреждении внутренних органов - достигает 100 %. Шок, кровопотеря и жировая эмболия - основные причины летальности (20-40 %).
Всякий перелом костей таза сопровождается сильной болью, усиливающейся при малейшем движении и пальпации,

Рисунок 3 - Симптомы переломов костей таза: а - симптом Вернейля; 6 - симптом Ларрея
признаками кровопотери, картиной острого живота. Больной становится пассивным, колени слегка согнуты и разведены - положение «лягушки» (симптом Волковича).
Пострадавший не может поднять ногу (симптом «прилипшей пятки»), при повороте он поддерживает ногу на стороне перелома здоровой ногой (симптом Габая).
Сдавление таза за гребни подвздошных костей вызывает сильную боль - симптом Вернейля (рис. 3, а), разведение гребней - симптом Ларрея (рис. 3,б).
При повреждении уретры и мочевого пузыря, прямой кишки, половых органов клиническая картина дополняется признаками повреждения соответствующих органов. Раннее выявление этих повреждений имеет большое прогностическое значение. Если мочеиспускание нормальное и моча не окрашена кровью, то в большинстве своем мочевой пузырь и уретра остаются неповрежденными. Выделение мочи малыми порциями с кровью, боль и притупление над лоном заставляют думать о внебрюшинном повреждении мочевого пузыря. Признаками повреждения мочеиспускательного канала являются кровотечение из уретры, задержка мочи и гематома промежности.
Некоторые переломы имеют свои признаки:
• разрыв симфиза - ноги в коленях согнуты и приведены, через прямую кишку пальпируется расхождение лонных костей;
• переломы седалищной и лонной костей - положение «лягушки»;
• центральный вывих бедра - головка бедренной кости пальпируется через прямую кишку, сильная боль и резкое ограничение движений. Нога слегка согнута и ротирована кнаружи;
• симптом «заднего хода» - отрыв передне-верхней ости подвздошной кости (симптом Лозинского);
• ассиметрия тазового кольца (смещение отломков тягой мышц при двойном переломе) и кажущееся укорочение ноги за счет смещения костей таза (перелом Мальгеня).
Переломы костей таза часто осложняются разрывами: уретры и мочевого пузыря; прямой кишки; влагалища у женщин; крупных сосудов; тазового дна. Переломы костей таза могут быть причиной жировой эмболии и всегда сопровождаются обширным пропитыванием мягких тканей (клетчатки таза) кровью. Кровопотеря может достигать 1,5-2 л.
Диагностика на догоспитальном этапе основана: на выявлении в области таза ссадин, отека, флюктуации, деформации и др.; проверке симптомов Вернейля и Ларрея, перитонеальных симптомов; пальцевом исследовании прямой кишки и влагалища у женщин (кровь на перчатке); выяснении функции мочеиспускания: если больной не может помочиться, проводится катетеризация мочевого пузыря резиновым катетером.
В небрюшинные разрывы мочевого пузыря - причина тяжелейших «мочевых» флегмон, а внутрибрюшные разрывы - перитонита. Задержка мочи, выделение крови из мочеиспускательного канала, припухлость в промежности или переполнение мочевого пузыря, невозможность катетеризации пузыря - все это признаки повреждения уретры.
В стационаре выполняется рентгенография таза в разных проекциях