Страховая медицина и ее развитие в РФ

Введение

Первоочередной задачей государства является развитие социальной сферы, включая здравоохранение. Расходы на здравоохранение имеют продуктивный характер - позитивно влияют на экономическое развитие государства, кроме того с помощью финансирования этих расходов выполняется важнейшая функция государства - социальная защита и обеспечение в сфере здравоохранения.
Одним из оптимальных путей улучшения жизни общества в будущем является развитие и совершенствования системы страхования. Такое страхование касается всех сфер жизни граждан, в том числе и здравоохранения.
Развитие медицинского страхования является объективной необходимостью, которая призвана обеспечить поступления средств в отрасль здравоохранения.
Известно, что в социальной сфере здравоохранение играет основную роль в большей части развитых стран мира. Медицинское страхование рядом с пенсионным является важной составляющей социальной инфраструктуры.
Значение медицинского страхования заключается в отделении финансирования здравоохранения от бюджетного процесса, что особенно актуально в условиях дефицита бюджетных средств.
Обязательное медицинское страхование будучи составной частью государственного социального страхования, обеспечивает всем гражданам минимальный гарантированный объем бесплатной медицинской и лекарственной помощи, который определяется Программой государственных гарантий оказания гражданам России бесплатной медицинской помощи. Поскольку это не возмездная помощь, в отличие от добровольного медицинского страхования, то она нуждается в проработке более существенных деталей ответственности субъектов, не получающих непосредственную плату за оказанные услуги.
Рассмотренные аспекты подтверждают, что данная тема является актуальной, т.к. современное состояние медицинского страхования и здравоохранения в России требует комплексного реформирования всей системы медицинского страхования.
Цель данной работы состоит в исследовании страховой медицины и ее развития в России.
Задачи работы:
- подобрать и изучить литературу по данной теме;
- проанализировать историю становления страховой медицины в РФ;
- описать современную систему медицинского страхования;
- сделать выводы по работе.
Объект исследования: обязательное медицинское страхование.
Предмет исследования: особенности становления и развития медицинского страхования в РФ.
Основные положения по исследованию медицинского страхования были освещены во многих работах как российских, так и зарубежных авторов. Значительные теоретические и практические исследования в этой сфере осуществили Гулиев Ф.Г., Кокоева Л.Т., Давлетзянова Д.Д., Каныгина О.А., Каленова М.Ю., Катунина Э.А., Кузнецова А.С., Гороховицкая Ю.О., Мельничук И.И., Сертакова О.В., Неволина Л.О., Прудникова А.П., Толмачев Д.А., Горбунов С.В., Ефремов Л.С., Черненко Е.Э., Штиб А.В. и другие авторы.


История становления страховой медицины в РФ

Дореволюционная медицина в Российской империи не представляла собой какой-либо системы. Выделялось несколько мало взаимодействующих между собой уровней: ведомственная, земская, городская государственная, фабричная медицина. Существовали также общественные объединения врачей, число которых постепенно увеличивалось с 60-х годов XIX века, а к октябрю 1917 года, по подсчётам исследователей, достигло 120. При этом в политическом отношении такие врачебные сообщества были ориентированы на социал-демократические ценности, но существовало и «левое крыло», куда входила малочисленная группа большевиков. Среди них и работал автор вышеприведённого высказывания З.П. Соловьев, участник Пироговского сообщества (наиболее представительного профессионального объединения врачей), будущий первый заместитель наркома здравоохранения.
В целом большевики не могли рассчитывать на массовую поддержку врачебного сообщества, однако в число первых декретов Советской власти входили декреты о социальном страховании, начала развиваться и расти страховая рабочая медицина (страховые кассы). По замечанию историка Рабиновича А.И., уже в 1919 году были сформированы фабричные лечебные учреждения, «построенные на новых началах и поставившие медицинскую помощь фабричным рабочим на небывалый до сего времени уровень». Постепенно начала выстраиваться система здравоохранения, несмотря на саботаж большевиков вообще и, врачей-большевиков в частности, со стороны Пироговского сообщества врачей, самого влиятельного из подобных объединений. Противостояли новой советской медицине и Союзы больничных касс (страховая медицина), наиболее влиятельными из которых были Московский и Петербургский. Ситуация осложнялась Гражданской войной и нарастающей эпидемией инфекционных заболеваний, что, конечно, требовало оперативного реагирования от Советской власти. Создание объединённого органа, который координировал бы медико-санитарное дело по всей стране, началось с создания Совета врачебных коллегий 24 января 1918 года [8, 123].
11 июня 1918 года Совнарком утвердил проект создания Наркомздрава единогласно. Формирование единого управляющего органа здравоохранения – Наркомздрава – стало переломным моментом и в отношении врачей к Советской власти: врачи включались в работу в советских органах здравоохранения. Многие члены Пироговского общества, в том числе члены Правления, меняли свою позицию и переходили на сторону новой власти.
Была упразднена и страховая медицина – последний (IV) съезд Союза больничных касс проходил с 28 апреля по 2 мая 1919 года. Окончательным его решением стал роспуск самого союза.
На этом страховая медицина в Советском Союзе была упразднена. Позже, с переходом к НЭПу, снова появилась необходимость введения социального страхования и страховой медицины как его части, но это уже другая история.
За время существования Советского государства была создана самая прогрессивная для своего времени модель здравоохранения – модель Семашко, которая в кратчайшие сроки позволила справиться с такими проблемами, 317 как массовые эпидемии и инфекционные заболевания, отсутствие квалифицированных медицинских специалистов и качественных медикаментов.
И в 1978 году Всемирная организация здравоохранения признала систему здравоохранения в СССР, выстроенную коммунистической партией, самой эффективной в мире. И странам Запада, цивилизованным государствам, ВОЗ рекомендовала брать пример с СССР. И брали. В таких европейских странах, как Дания, Финляндия, Швеция, Испания, Греция, Великобритания, Ирландия, Португалия, в том или ином виде существует такая модель [4, 58].
Остальные страны Европы используют систему обязательного медицинского страхования, такую, которую внедрили и в постсоветской России. Сразу стоит принять во внимание тот факт, что охват населения таким страхованием разный. Только в четырёх странах Европы застрахованы абсолютно все граждане (Франция, Бельгия, Люксембург и Италия). В остальных странах обладателями бесплатных страховок являются от 70 % населения (например, в Голландии) до 85% (Германия). В любом случае страховой медицинский полис могут позволить себе не все.
И вот после распада Советского Союза мы снова возвращаемся к дореволюционному уровню: к системе обязательного медицинского страхования. При этом отметим, что перенимая «передовой» европейский опыт, наше государство его финансово не обеспечивает: в Европе на здравоохранение тратят 7% ВВП, а у нас – меньше 3%.
Даже после 1991 года после принятия Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» полностью не было возможности сразу и масштабно изменить существовавшую систему государственного здравоохранения. Но вот после контрреволюционного переворота середины 1990-х темпы реформирования стали наращиваться. С 1995 года страховщикам запретили проводить операции добровольного медицинского страхования по договорам, предусматривающим возврат страхователю неизрасходованной на оплату лечения части страхового взноса по окончании срока страхования. Далее обратились к изменению системы подготовки кадров в медицинских вузах: убрали государственные экзамены на втором курсе, начали сокращать часы преподавания дисциплин, экзамены заменяли зачётами [4, 60].
Всем памятны 1990-е годы, когда работающим людям не платили длительное время зарплату. Не стали исключением и медицинские работники

. Если на заводах и фабриках деньги заменяли натуральным продуктом, то врачам никто продукты не выдавал. И такая противоестественная ситуация – нищета работающих – сохранялась в течение семи лет. До 2003 года. С начала XXI века столетней давности модель здравоохранения стала в России основной. При этом финансовое и материальное обеспечение медицины 318 всё ухудшалось: не закупалось медицинское оборудование, народ в больницы шёл со своими матрасами, одеялами, простынями, покупал 10 метров марли, бинты на операцию, лекарства для стационарного лечения, ремонтировал физиотерапевтические аппараты для своего лечения.
Основная установка нового демократического курса, сформированная в середине 1990-х, сохранилась в двухтысячных: деньги в здравоохранении (как и в образовании, пенсионном обеспечении и т.п. социально важных отраслях) – это чёрная дыра экономики. Нужно, чтобы граждане новой России сами платили за лечение. Ещё было далеко до системы автострахования, а граждане стали платить за своё лечение, за будущее лечение. Создалась система трёхзвенного финансирования системы здравоохранения: государство, местный бюджет и страховые компании. Но никто из этой троицы не собирался вкладываться в здравоохранение. Ни государство в лице «демократов», ни местный бюджет (у которого всё забирала Москва, а возвращать и не собиралась), ни фонды системы медицинского страхования.

2. Современная система медицинского страхования

В настоящее время система медицинского страхования является частью социальной защиты граждан при реализации их права на охрану здоровья и медицинскую помощь. В России медицинское страхование осуществляется в двух формах - обязательное медицинское страхование и добровольное медицинское страхование. Их отличительные особенности рассмотрены в таблице (Приложение).
В 2010 г. в Российской Федерации был принят закон, регламентирующий обязательное медицинское страхование: Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (от 29.11.2010 № 326-ФЗ) [2]. Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования (ОМС), в том числе определяет правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения [7, 43].
Обязательное медицинское страхование (ОМС) – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных действующим законодательством случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования [2].
Основные принципы осуществления ОМС:
1) обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования;
2) устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;
3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами;
4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;
5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;
6) паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования [16, 806].
Непосредственно страховые отношения складываются между субъектами ОМС. Между указанными лицами договор ОМС не заключается, правовые отношения возникают в силу закона.
Субъектами ОМС являются:
1) застрахованные лица;
2) страхователи;
3) Федеральный фонд.
Страховое обеспечение при наступлении страхового случая осуществляют участники ОМС:
1) территориальные фонды;
2) страховые медицинские организации;
3) медицинские организации.
Застрахованные лица имеют право на:
1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
– на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
– на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;
2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;
5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;
6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования [20, 174].
Застрахованные лица обязаны:
1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;
3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.
Согласно действующему законодательству средства ОМС формируются за счет:
1) доходов от уплаты:
– страховых взносов на ОМС;
– недоимок по взносам, налоговым платежам;
– начисленных пеней и штрафов;
2) средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда в случаях, установленных федеральными законами, в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на ОМС;
3) средств бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемых в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации;
4) доходов от размещения временно свободных средств;
5) иных источников, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
Составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи является базовая программа ОМС, утверждаемая Правительством РФ [6, 186].
Базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи